Kunnen daklozenprogramma’s geld opleveren – en zou dat moeten?
Sander Schultz heeft het grootste deel van zijn carrière een frustrerende kloof gezien tussen wat hulpverleners verwachten te doen tijdens hun werk, en wat ze daadwerkelijk doen. “Je gaat in deze business om mensen te helpen,” zegt Schultz, die de medische nooddiensten (EMS) coördineert in de kleine kuststad Gloucester, Mass. De meeste mensen die zijn ploeg ophaalt zijn bekende gezichten die herhaaldelijk crisissen doormaken die te maken hebben met verslaving of geestesziekte, of beide. “Ze bloeden niet of zwaaien met een pistool in het rond of staan in brand.”
De rode draad die de meeste van deze mensen delen? Ze zijn dakloos. Tot voor kort, mensen in Schultz ‘positie geconfronteerd met een frustrerende realiteit. Ze konden de persoon tijdelijk stabiliseren, maar ze konden geen permanente oplossingen bieden. “Het behandelen van frequente vliegers en de gedragsmatige gezondheid van deze populatie is ongelooflijk vermoeiend voor politie, brandweer en EMS,” zegt hij.
Maar rond 2014 sloot een lokale non-profit zich aan bij een staatsbreed experiment om openbare huurvouchers en Medicaid-dollars te gebruiken om langdurig dakloze individuen in de stad te huisvesten en te behandelen. Het initiatief was een “huisvesting eerst” -benadering, wat betekent dat mensen niet nuchter hoefden te zijn of aan andere gebruikelijke voorwaarden hoefden te voldoen voordat ze konden intrekken. Huurders zouden een maatschappelijk werker toegewezen krijgen die hen helpt aan te pakken wat hen in de eerste plaats tot dakloosheid heeft geleid. De diensten, die zouden worden afgestemd op de behoeften van het individu, zou alles kunnen betekenen van alfabetiseringslessen tot job training tot verslavingsbegeleiding.
Het experiment is nog gaande, maar het heeft al een positieve impact gehad op hulpverleners, zegt Schultz. Het is niet dat EMS-personeel is gestopt met het tegenkomen van mensen met gedragsgerelateerde gezondheidsproblemen. “Het is dat je niet zeven jaar achter elkaar met dezelfde te maken hebt,” zegt hij. “Zodra iemand op de radar komt en een probleem wordt, pakken we hem aan. We richten ons op hen voor diensten die hen uit die frequent-flyer categorie halen.”
Wat er in Gloucester gebeurt, gebeurt in steden in heel Massachusetts, als onderdeel van een gezamenlijke inspanning van de staat om tot 800 personen te huisvesten die chronisch dakloos waren en de meesten van hen zes jaar lang in huis te houden. Net als in Gloucester is het doel om laagdrempelige toegang te bieden tot huisvesting en een netwerk van gezondheids-, sociale en werkgelegenheidsdiensten.
Het is een ambitieus initiatief dat Massachusetts bij de leidende staten plaatst in termen van het aanpakken van chronische dakloosheid. Maar er is iets anders dat dit programma uniek maakt: Als alles volgens plan verloopt, maken sommige investeerders er winst op. Dat komt omdat het programma gebruik maakt van een financieringsmechanisme dat bekend staat als “pay for success,” een soort prestatiegericht contract waarin particuliere investeerders de initiële kosten van een sociaal programma betalen, waardoor het risico van experimenten voor de overheid afneemt. Volgens de regeling kunnen de investeerders hun kosten terugverdienen, en mogelijk winst maken, bij positieve sociale resultaten. Als het programma niet werkt, vermijdt de overheid een groot financieel verlies door iets nieuws te proberen.
Betaal voor succes-programma’s bestaan nu bijna een decennium, en ze zijn geprezen als een nieuwe zilveren kogel voor hardnekkige beleidskwesties. Het veld begon in 2010 serieus met een strafrechtelijk project in het Verenigd Koninkrijk. De eerste initiatieven droegen een andere naam – social impact bonds – ook al ging het niet echt om obligaties en konden ze onvoldoende effect sorteren. Het eerste Amerikaanse social impact bond-project, dat de recidive onder opgesloten jongeren in de Rikers Island-gevangenis in New York probeerde terug te dringen, kwam voortijdig tot een einde nadat evaluatoren hadden vastgesteld dat het niet werkte. Een ander project, dat de behoefte aan speciaal onderwijs bij risicokleuters in Salt Lake County in Utah wilde verminderen, beweerde positieve resultaten op te leveren, maar onafhankelijke deskundigen op het gebied van vroeg onderwijs plaatsten vraagtekens bij de onwaarschijnlijke cijfers en de gebrekkige studieopzet van het project. Voor alle buzz rond pay for success-projecten, hadden ze een rotsachtige vroege uitrol in de VS.
Maar het Massachusetts-project zou anders kunnen zijn. Het was de eerste staat of lokale overheid inspanning in de Verenigde Staten ooit om het betalen voor succes financieringsmechanisme toe te passen op een huisvestingsprogramma. En dat zou een keerpunt kunnen zijn. De eigenlijke grondbeginselen van het initiatief zijn niet nieuw. “Huisvesting eerst” en “ondersteunende huisvesting” zijn al meer dan een decennium de mantra’s van veel voorstanders van daklozen. In plaats van te proberen de doeltreffendheid aan te tonen, onderzoekt het project vragen over schaal en kosten. Kan de aanpak die nu bestaat in bepaalde delen van Massachusetts worden toegepast in het hele Britse graafschap, en zal het geld besparen?
Particuliere investeerders – een bank, een lokale United Way en een nationale non-profitorganisatie voor huisvesting – hebben 3,5 miljoen dollar aan investeringen vooraf verstrekt om het model te testen. Afhankelijk van hoeveel mensen hun huisvesting voor ten minste 12 maanden behouden, kunnen deze investeerders tussen 0 en 100 procent van het geld dat ze erin hebben gestoken terugkrijgen, plus rente. De financiers van het project wedden dat stabiele huisvesting de druk op andere openbare diensten, zoals bezoeken aan gevangenissen en spoedeisende hulp, zou verminderen en uiteindelijk de belastingbetaler wat geld zou besparen. Sinds Massachusetts zijn programma introduceerde, is een groeiend aantal plaatsen begonnen met hun eigen versie van het huisvesten van daklozen, elk een beetje anders, maar gebaseerd op hetzelfde basisconcept dat als overheden daklozen in permanente huisvesting kunnen plaatsen, sociale voordelen en kostenbesparingen zullen volgen.
Het is te vroeg om te weten of alle projecten zullen slagen, maar de resultaten in Massachusetts zijn bemoedigend. Van de 678 mensen die zijn gehuisvest, 92 procent blijven in hun eenheid of hadden een “positieve exit,” zoals verhuizen naar een ander appartement. Voorlopige gegevens van het eerste jaar van het project laten een drastische daling zien in het gebruik van diensten door huurders tussen de zes maanden voordat ze werden gehuisvest en de zes maanden daarna. De groep als geheel bracht minder dagen door in de gevangenis, in ziekenhuizen, in detox en in noodopvangcentra. Ambulances hebben hen ook minder vaak opgehaald. In een kosten-batenanalyse stelde de Massachusetts Housing and Shelter Alliance – de huisvester van het project – vast dat het verminderde gebruik van deze openbare diensten resulteerde in een nettovoordeel van 2,2 miljoen dollar.
Massachusetts is niet de enige plaats die veelbelovende resultaten rapporteert na het combineren van een huisvestingsmodel met psychosociale ondersteuningsdiensten voor huurders. In Santa Clara County, Californië, waar ook een “pay for success” project loopt, is ongeveer tweederde van de deelnemers aan het programma – die per definitie chronisch dakloos waren en veel gebruik maakten van ziekenhuizen en andere openbare systemen – ten minste twee jaar gehuisvest gebleven en dragen nu ongeveer 30% van hun inkomen bij aan de huur. In Denver, een andere “pay for success”-locatie, heeft bijna elke persoon die gedurende de eerste zes maanden van het project een woning had kunnen behouden, dat ook gedaan. Misschien is het geen verrassing dat ten minste zes pay for success-projecten gericht op het huisvesten van daklozen sinds 2014 online zijn gekomen.
Toch hebben de vroege positieve resultaten en de opwinding die ze hebben gegenereerd ook wat tegenwerking aangewakkerd dat huisvestingsprogramma’s op de lange termijn geen geldbesparers zijn, en dat ook niet zouden moeten zijn. En als dat waar is, roept dat vragen op over wat het doel van een “pay for success”-project zou moeten zijn – de overheidsuitgaven verminderen of de sociale impact vergroten? Ongeacht of de huisvestingsprogramma’s leiden tot lagere kosten voor gezondheidszorg en strafrecht, suggereren de eerste gegevens dat ze mensen gehuisvest houden, een prestatie op zich. In dat opzicht bestuderen deskundigen op het gebied van sociaal beleid al projecten zoals dat van Massachusetts om te begrijpen wat het effectiever maakt dan initiatieven die dezelfde financieringsmechanismen gebruiken voor andere populaties, zoals kleuters en gedetineerde jongeren.
Het feit dat de huisvesting van daklozen een focus is geworden voor zo veel vroege pay for success-projecten is geen toeval, zegt Fraser Nelson, een managing director bij het Sorenson Impact Center, een denktank in Utah. Voordat ze bij het centrum kwam, werkte Nelson voor het bureau van de burgemeester van Salt Lake County, waar ze “pay for success”-projecten leidde op het gebied van huisvesting, strafrecht en onderwijs voor jonge kinderen. “Als je als burgemeester van een county of stad bekijkt waar de grote drukpunten in je budget liggen, stuit je waarschijnlijk op gedragsgezondheid, dakloosheid en het strafrechtelijk systeem”, zegt Nelson. “Betalen voor succes is een financieringsinstrument waarmee rechtsgebieden kunnen kijken naar gebieden in de begroting waar ze veel geld uitgeven, maar niet noodzakelijkerwijs de resultaten krijgen die ze willen.”
Vergeleken met andere beleidsideeën die worden getest door pay for success-projecten, heeft de combinatie van housing first en ondersteunende huisvesting al een relatief grote hoeveelheid bewijs dat suggereert dat ze werken, met name voor mensen die al lange tijd op straat of in opvangcentra hebben gezeten. “Je hebt het over een programma dat op meerdere plaatsen is getest, op veel plaatsen resultaten heeft laten zien en iets is dat bewezen heeft behoorlijk repliceerbaar te zijn,” zegt Justin Milner, een senior fellow aan het Urban Institute die pay for success projecten bestudeert. “Je kunt dat niet zeggen van veel andere sociale programma’s.”
In veel opzichten is huisvesting een ideale pasvorm voor pay for success-financiering, zegt Milner. De regelingen vereisen coördinatie tussen banken, non-profitorganisaties en de overheid, een verbinding die al gebruikelijk is in de huisvestingssector. Ze vereisen ook tijdige gegevens om diensten en resultaten te kunnen volgen, wat een uitdaging kan zijn als investeringen in een bepaald beleidsterrein – bijvoorbeeld voor- en vroegschoolse educatie – verondersteld worden resultaten op te leveren op een ander beleidsterrein, zoals openbare veiligheid of werkgelegenheid. Maar de meeste staats- en lokale overheden weten wie huisvestingssteun ontvangt. “Het is zowel een output in de zin dat je een dienst verleent, en de dienst is huisvesting,” zegt Milner. “Maar het is ook het resultaat waar je om geeft, omdat de stabiele huisvesting een platform kan zijn om ervoor te zorgen dat mensen niet in de gevangenis of in de spoedeisende hulp belanden.”
Het tijdsbestek van huisvestingsprogramma’s sluit ook goed aan bij de doelstellingen van pay for success-projecten, die meestal binnen een paar jaar enig bewijs van impact vereisen. En voor overheidsambtenaren die deze financiële regelingen steunen, is het nuttig om tegen de volgende verkiezingen enkele bemoedigende resultaten te kunnen melden. Ter vergelijking: diensten die het levenstraject van een jongere op de lange termijn willen veranderen, zijn misschien even verdienstelijk, maar hebben moeite om binnen een paar jaar zinvolle resultaten te boeken.
Voor alle voordelen van het gebruik van pay for success-financiering voor huisvesting, zijn sommige dakloosheidsexperts bang dat de projecten te veel als geldbespaarders worden aangeprezen. Zelfs in gevallen waarin huisvesting geen netto besparingen oplevert, “betekent dit niet dat huisvesting geen kritieke behoefte is of niet iets is dat je zou moeten doen”, zegt Barbara DiPietro, senior beleidsdirecteur voor de National Health Care for the Homeless Council. “Vanuit ons perspectief is het ‘pay for success’-model nog steeds gebaseerd op financieel rendement op investeringen. We zouden graag meer een morele rechtvaardiging zien.”
Twee jaar geleden schreef een groep artsen een artikel in de New England Journal of Medicine waarin ze betoogden dat voorstanders van housing-first projecten eigenlijk te veel beloofden over de financiële voordelen. Zij merkten op dat de meeste demonstraties die kostenbesparingen koppelden aan een huisvesting-eerst interventie zwakke studieontwerpen gebruikten. In het algemeen namen de evaluatoren momentopnames van wat er gebeurde met daklozen voor en nadat ze huisvesting en andere hulp kregen. Het was moeilijk te zeggen of de verminderde vraag naar noodhulpdiensten te wijten was aan de huisvesting, of aan een andere factor die samenviel met het tijdstip waarop mensen hulp ontvingen. Voor degenen die dakloos werden als gevolg van een tijdelijke crisis, waren stabiele huisvesting en een verminderde behoefte aan openbare diensten een vast onderdeel van het normale leven dat mensen weer oppakten, iets wat statistici een “regressie naar het gemiddelde” noemen. Meer gesofisticeerde experimenten waarbij de huisvesting en ondersteunende diensten willekeurig werden verstrekt, en de resultaten werden vergeleken met een vergelijkbare controlegroep die niet dezelfde hulp kreeg, wezen niet uit dat huisvesting eerst tot netto besparingen leidde. De auteurs pleitten nog steeds voor het gebruik van een huisvesting-eerst aanpak, maar waarschuwden voorstanders om een meer genuanceerde kijk op de voordelen ervan te nemen.
“Ik krijg al een decennium lang dezelfde kritiek,” zegt Joe Finn, voorzitter en uitvoerend directeur van de Massachusetts Housing and Shelter Alliance. Zijn organisatie pionierde een kleinschalige voorloper van het Commonwealth’s pay for success-project in 2006, dat het staatsbrede experiment inspireerde dat vandaag plaatsvindt. Hij is bekend met de bezorgdheid dat een strikte voor-en-na momentopname geen bewijs is voor causaliteit of effectiviteit. “Dit idee van ‘controles’ en ‘regressie naar het gemiddelde’ – ze zullen al deze dingen uitdelen om te zeggen: ‘Je hebt niets aangetoond.’ Nou, daar ben ik het niet mee eens.” Vorig jaar schreef hij mee aan een artikel in een tijdschrift waaruit bleek dat zes maanden nadat deelnemers huisvesting hadden gekregen, de uitgaven aan noodhulpdiensten met 64 procent waren gedaald. Zelfs na het verrekenen van de kosten van het huisvestingsprogramma, daalden de netto-uitgaven met 36 procent.
“Zou het niet geweldig zijn als wetgevers en mensen die begrotingsmiddelen toewijzen in staat zouden zijn om de morele en ethische waarde te begrijpen van het huisvesten van de geesteszieken die op onze straten lopen? Maar de waarheid van de zaak is dat ze dat niet doen,” zegt Finn. In de context van alle andere concurrerende prioriteiten in een staatsbegroting, “moet er van hun kant enig gevoel zijn dat waar ze in investeren een soort rendement op investering heeft,” zegt hij.
Ultimately, some of the pay for success projects may indeed show cost savings, says Mary Cunningham, a housing expert at the Urban Institute. Het zal waarschijnlijk afhangen van wie wordt beoogd, hoe ernstig hun behoeften zijn, hoe intensief hun huidige diensten zijn, en of ze eerder een belasting waren voor dure hulpdiensten. Voor alles wat onderzoekers op dit moment weten over het housing-first model, wachten ze nog steeds om te zien of programma’s zoals die in Santa Clara County, Denver en Massachusetts de kosten voor de gezondheidszorg jaren later zullen verlagen.
Wat de projecten waarschijnlijker zullen opleveren is kostencompensatie, zegt Cunningham. Met andere woorden, besparingen door een verminderd gebruik van hulpdiensten kunnen een huisvestingsprogramma minder duur maken, zelfs als de financiële voordelen niet hoger zijn dan de nettokosten. Vanuit het oogpunt van het verbeteren van de gezondheid en het welzijn van mensen, kunnen overheden besluiten dat een huisvestingsprogramma met kostencompensaties, in plaats van kostenbesparingen, nog steeds de moeite waard is om uit te voeren. “Mensen die lange tijd op straat hebben geleefd, hebben een aantal cumulatieve gezondheidsproblemen die voortkomen uit een leven van achterstand,” zegt Cunningham. “Terwijl je de spoedeisende hulp vermindert, verhoog je ogenschijnlijk ook de preventieve en primaire zorg. Ze belanden misschien niet op de eerste hulp voor onderkoeling of alcoholvergiftiging, maar ze kunnen wel te maken krijgen met langetermijnproblemen zoals diabetes. Wanneer je ze stabiliseert in huisvesting, is een deel van het doel om ze te helpen met het aanpakken van sommige van deze problemen, en dat kost geld. Dat is echter een goede zaak.”
Ondanks de ongelijke uitrol van pay for success-projecten in de VS, zijn ze hier om te blijven. In februari heeft het Congres een wet aangenomen die een permanent fonds van $ 100 miljoen opricht bij het Amerikaanse ministerie van Financiën om projecten te vergoeden die financiële besparingen opleveren voor de federale, provinciale of lokale overheid. Terwijl de financiering zou kunnen gaan naar meer huisvesting-eerst initiatieven, de wet staat een breed scala van mogelijke aandachtsgebieden, van het verminderen van tienerzwangerschappen tot het verhogen van de werkgelegenheid van veteranen.
Housing-eerst programma’s zijn hier om te blijven, ook – zelfs degenen die geen pay for success-financiering bevatten. Het samenstellen van een pay for success-project kan ingewikkeld zijn, waarbij veel administratieve overhead en aanzienlijke tijd gemoeid zijn. Als overheden huisvestingsprojecten kunnen uitvoeren zonder dat financieringselement, dan zouden ze dat moeten doen, zegt Milner van het Urban Institute. In sommige steden, waaronder Chicago, Orlando, Fla., en Portland, Ore., doneren ziekenhuizen en gezondheidszorgnetwerken miljoenen dollars aan housing-first initiatieven. “Als je niet door de complexiteit en de rigueur van een pay for success-project hoeft te gaan om het dienstenaanbod uit te breiden en de wooneenheden die ervan kunnen profiteren, uit te breiden, macht aan u,” zegt hij.
In gevallen waarin overheden geen formele pay for success-regelingen gebruiken, kunnen ze nog steeds iets lenen van de resultaatgerichte contractstructuur, zegt Santa Clara County Supervisor Dave Cortese. Na een maandelijks voortgangsrapport over Santa Clara’s huisvestingsproject voor daklozen te hebben ontvangen, willen provincieambtenaren nu contractanten op permanente basis verantwoordelijk houden voor andere diensten, zoals rechtshulp voor immigranten zonder papieren. In het verleden deelden de contractanten de resultaten meestal mee aan het eind van een meerjarige subsidiecyclus. Cortese: “Dat is voor ons niet meer genoeg.”
Hoewel de county de resultaten beter in de gaten zal houden, is zij niet zozeer gericht op het verlagen van de totale kosten als wel op het verschuiven van die bestaande dollars naar effectievere oplossingen. In het kader van het “pay for success”-project heeft het provinciale ziekenhuis een vermindering van 55 procent gezien in bezoeken aan de spoedeisende hulp en een vermindering van 68 procent in het gebruik van psychiatrische spoeddiensten door voorheen dakloze huurders. Cortese zegt dat hij het goed vindt om meer te investeren in huisvesting als dat betekent dat er minder behoefte is aan spoedeisende medische zorg. “We betalen nu of betalen later,” zegt hij.
Santa Clara County’s nadruk op de gezondheids- en sociale effecten van zijn huisvestingsproject pay for success maakt deel uit van een bredere herevaluatie van wat overheden en hun externe investeerders willen bereiken. “Je ziet een verschuiving in het gesprek”, zegt Milner, “van een sterke focus op kostenbesparingen naar een breder besef van hoe projecten kunnen leiden tot betere resultaten voor kwetsbare bevolkingsgroepen. Hopelijk maken kostenbesparingen daar deel van uit, maar we zullen moeten zien.”