PMC
Discussion
V této studii jsme pozorovali významné rozdíly v sociodemografických charakteristikách mezi ženami vystavenými a nevystavenými SHS. Bylo zjištěno, že exponované ženy jsou mladší, méně vzdělané a mají nižší příjmy domácnosti, což pravděpodobně odráží horší socioekonomický status. Goel a kol. zjistili, že ženy vystavené pasivnímu kouření měly nižší vzdělání, vyšší paritu a méně jich bylo zaměstnaných (10). Jiná studie rovněž uvádí, že osoby vystavené SHS byly mladší a měly méně let školní docházky (13). Mnoho studií upozornilo na souvislost mezi špatnými socioekonomickými podmínkami (měřenými prostřednictvím nízké úrovně vzdělání, zaměstnání a příjmu domácnosti) a nízkou porodní hmotností. Tento vztah vyplývá především ze špatné výživy a zdravotního stavu matky po dlouhou dobu, včetně těhotenství. U chudých žen je také vysoký výskyt specifických i nespecifických infekcí nebo těhotenských komplikací (14).
Naše studie zjistila, že hlavním zdrojem expozice SHS v domácnosti je manžel. Překvapivě pouze malá část žen (3,8 %) byla vystavena SHS v práci. Mezi důvody tohoto malého podílu patřilo to, že některé ženy pracovaly ve vládních prostorách, kde je kouření zakázáno zákonem, a mnoho žen pracovalo jako operátorky pro nadnárodní společnosti, kde zaměstnavatel poskytoval vyhrazené prostory pro kouření.
Celkový výskyt LBW v naší studii byl 7,5 %, což bylo méně než 10% výskyt LBW v celkové malajské populaci podle odhadu UNICEF (6). Výskyt LBW u žen s expozicí SHS byl 10 % ve srovnání s 4,7 % u žen bez expozice. Tyto incidence byly nižší než incidence ze studie mezi indickou populací, ve které byla incidence 31,9 % mezi exponovanými a 17,2 % mezi neexponovanými (10). To lze vysvětlit přítomností mnoha dalších rizikových faktorů v indické populaci, která má obecně horší socioekonomický status. Jiná asijská studie rovněž uvádí vyšší incidenci než naše studie, a to 12,6 % ve skupině exponovaných a 7,7 % ve skupině neexponovaných (15).
Naše studie poskytuje důkaz o vlivu expozice SHS během těhotenství s poklesem porodní hmotnosti novorozence, což podporují i další studie (9,16). Příčinná souvislost byla dále posílena prokázáním vztahu mezi dávkou a odpovědí. Děti narozené ženám, které byly vystaveny SHS, měly průměrnou porodní hmotnost o 153,1 g nižší než děti narozené ženám, které SHS vystaveny nebyly. Při průměrné expozici jedné cigaretě denně bylo pozorováno významné snížení porodní hmotnosti o 12,9 g. V naší studii byl vliv na porodní hmotnost způsoben spíše omezením růstu než předčasným porodem, protože podíl předčasných porodů se mezi exponovanými a neexponovanými ženami významně nelišil a délka těhotenství byla ve statistické analýze upravena.
Ženám, které byly vystaveny SHS více než jednu hodinu denně doma nebo mimo domov, se narodily děti, které byly o 78,9 g lehčí ve srovnání s neexponovanými ženami (17). Martinez a kol. zaznamenali pokles porodní hmotnosti pouze o 3,4 g při průměrné expozici jedné cigaretě denně, což bylo méně, než bylo pozorováno v naší studii (18). Lze předpokládat, že větší dekrement může být důsledkem vyšší spotřeby tabáku v Malajsii ve srovnání se západními zeměmi. Naše studie navíc zjistila, že vyšší podíl exponovaných žen pocházel z nižšího socioekonomického statusu. Mohly tedy žít v menších domech s horšími ventilačními systémy, které neumožňovaly rychlé odstranění kouře.
Mnoho studií prokázalo významnou souvislost mezi expozicí SHS a LBW; naše studie ji však neprokázala. Komplexní přehled literatury o SHS a LBW ukazuje, že všechny studie zjistily malé zvýšení rizika LBW při expozici SHS (8,9,19). Metaanalýza Windhama a kol. přinesla pro tuto souvislost malý souhrnný odhad rizika pouze 1,2 odds ratio (95% CI: 1,1, 1,3) (8). Nedávná studie také ukázala, že u exponovaných žen je 1,6krát vyšší pravděpodobnost, že porodí LBW děti, než u neexponovaných žen (15).
Někdo by mohl zpochybnit klinickou relevanci naší studie, která zjistila pokles porodní hmotnosti o 153,1 g.
. Tento pokles sice nemusí být klinicky významný pro děti s normální porodní hmotností, ale může být významný pro ty děti, které jsou již ohroženy v důsledku přítomnosti jiných rizikových faktorů. Malé nadměrné riziko, k němuž přispívá expozice SHS, by mohlo tyto děti posunout ke kriticky nízké porodní hmotnosti. Na úrovni populace by navíc malá změna průměrné porodní hmotnosti mohla ovlivnit velký počet novorozenců vzhledem k vysoké frekvenci expozice SHS.
Anamnéza LBW v předchozích těhotenstvích je jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů pro následnou LBW (20). Naše studie prokázala významné relativní riziko LBW ve výši 2,6 u osob s předchozí anamnézou LBW. Bylo zjištěno, že výška matky významně souvisí s rizikem LBW. S nárůstem výšky matky o jeden centimetr se riziko LBW snížilo o 4 %. Výška je ovlivněna jak genetickými, tak environmentálními faktory. V naší studii byla rovněž zjištěna významná souvislost parity s LBW. Souvislost s paritou nelze vysvětlit věkem a socioekonomickým statusem, protože tyto faktory byly v této studii kontrolovány.
Naše studie nezjistila významné rozdíly v celkovém průměrném skóre znalostí mezi exponovanými a neexponovanými ženami. Jediný významný rozdíl byl u znalostí o vlivu kouření matky na plod, u kterého měly neexponované ženy vyšší průměrné skóre ve srovnání s exponovanými ženami. Naše studie ukázala, že většina žen si byla vědoma zdravotních účinků aktivního kouření na jedince. To s největší pravděpodobností svědčí o účinnosti podpory zdraví a informovanosti o kouření cigaret ze strany státu. Mnoho žen si však nebylo vědomo zdravotních účinků expozice SHS, protože této problematice nebyla věnována podobná pozornost. Vzhledem k tomu, že se hromadí důkazy o škodlivých účincích expozice SHS a velkému počtu lidí vystavených SHS, je třeba veřejnost o této problematice vzdělávat. Znalost škodlivých účinků SHS by mohla přispět ke snížení této expozice. Znalosti však nemusí nutně snížit expozici, zejména v domácím prostředí, pokud si kuřáci sami nejsou vědomi škodlivých účinků SHS a nekouří doma. Studie naznačují, že nekuřácké domácnosti nejen chrání nekuřáky před SHS, ale také usnadňují dospělým odvykání kouření (21). Studie Goela a kol. mezi těhotnými ženami v Indii zjistila, že více než 80 % žen v exponované i neexponované skupině uznalo, že kouření je pro plod škodlivé, ale tento podíl se v obou skupinách snížil na více než 20 %, když byly ženy dotázány na riziko expozice SHS (10).
K hodnocení expozice v populačním výzkumu lze použít několik metod, např. měření koncentrací ve vnitřním ovzduší, osobní monitory, dotazníky a biologické markery. Tato studie nepoužila pro hodnocení expozice kouření jiné metody než dotazníky z důvodu omezených zdrojů. Mezi výhody kotininu v tělesných tekutinách nebo vlasech jako biomarkerů expozice SHS patří jejich relativně vysoká citlivost, specifičnost pro spalování tabáku a přesnost metod měření při nízkých koncentracích (2). Studie, která použila hladiny kotininu jako potvrzení expozice, prokázala významné snížení porodní hmotnosti (22). Byla také zjištěna významná závislost průměrné porodní hmotnosti na dávce v celém rozsahu hodnot kotininu (23).
V mnoha nedávných studiích byly použity biomarkery, které poskytly objektivní měření pro posouzení expozice SHS. Studie Rebagliata a kol. použila dotazníky ke shromáždění informací o způsobu expozice SHS doma, na pracovišti a na veřejných místech spolu se slinným kotininem (24). Překvapivě pouze expozice SHS na veřejných místech byla významně spojena s nižší porodní hmotností. Ty, které byly vystaveny více než 14 hodin týdně, měly děti o 177,2 g lehčí než děti neexponovaných žen. Tato zjištění naznačují, že expozice na veřejných místech může být spojena s mladším věkem nebo s určitými sociálními nebo životními návyky, díky nimž jsou více vystaveny SHS na veřejných místech. Tato zjištění mohou být také způsobena matoucími vlivy, které nebyly dostatečně kontrolovány.
Přestože použití dotazníků k hodnocení expozice může vést k chybné klasifikaci expozice, očekává se, že v naší studii bude chybná klasifikace minimální, protože byla přijata opatření, která tomu zabrání. Expozici žen jsme hodnotili shromažďováním informací o kuřáckém statusu členů domácnosti a expozici na pracovišti, nikoliv pouze na základě kuřáckého statusu otce. Vyloučili jsme také ty, které měly manžela, který kouřil venku, místo abychom je klasifikovali jako neexponované, protože tyto ženy mohly mít nízkou úroveň expozice, protože kouř se stále mohl dostat do domu okny a dveřmi. K expozici cigaretovému kouři mohlo u neexponované skupiny dojít také v důsledku návštěv a expozice na veřejných místech. Vzhledem k jejímu nepravidelnému průběhu a menšímu podílu v čase se však předpokládalo, že tato expozice je u obou skupin podobná.
Informace z dotazníků o expozici SHS jsou v podstatě sběrem dat zprostředkovaně, protože zahrnují dotazování nekuřáků na kuřáckou minulost osob, s nimiž žijí nebo pracují. Dotazníky mohou poskytnout podrobné informace o zdrojích SHS a intenzitě a délce expozice. Použití dotazníků je nejméně nákladnou metodou, a proto je vhodné pro studie s velkými vzorky. S vyhodnocováním dotazníků jsou však spojeny určité obavy. Chybí zlatý standard měření, s jehož pomocí by bylo možné testovat platnost, a v současné době neexistují žádné obecně přijímané standardizované dotazníky. Nesprávná klasifikace expozice může být způsobena omezeným počtem otázek, tím, že si respondent přesně nevzpomene na expozici, a záměrným nepravdivým hlášením (2). Ve snaze validovat dotazníky byly použity různé strategie, ale jak již bylo zmíněno, neexistuje žádný zlatý standard.
Několik studií nicméně zjistilo, že vlastní hlášení expozice SHS je poměrně přesné. Ve studii O’Connora a kol. bylo osobní monitorování kotininu v ovzduší porovnáváno s dotazníky pro měření expozice SHS u 415 těhotných žen (25). Ženy, které uvedly expozici SHS, měly významně vyšší hladiny vzdušného kotininu ve srovnání s ženami, které neuvedly žádnou expozici.
Dalším omezením naší studie bylo zkreslení při vzpomínání, ke kterému docházelo při měření množství expozice, protože bylo obtížné přesně odhadnout množství expozice na základě počtu cigaret za den, počtu hodin expozice, počtu kuřáků doma a expozice jinde. Předpokládali jsme, že expozice SHS mimo domov bude v obou skupinách podobná. Kromě toho hrají důležitou roli v koncentraci expozice SHS podmínky bydlení, kde se kouří, ale tyto informace nebyly zjišťovány. Jednalo se o retrospektivní kohortovou studii, ve které byly informace o stavu expozice a výsledku shromažďovány současně. Vzhledem k tomu, že stav expozice v průběhu těhotenství byl zjišťován na konci těhotenství, nebylo sledování buď nutné, nebo byl učiněn předpoklad konstantního stavu expozice v průběhu těhotenství. Další slabinou naší studie byla skutečnost, že jsme do studie zahrnuli předčasně narozené děti. Doporučili jsme vyloučení předčasně narozených dětí z budoucí studie.
Zjištění této studie přispívají do souboru literatury, která prokazuje významnou souvislost mezi expozicí SHS během těhotenství a sníženou porodní hmotností. Vzhledem k tomu, že žádná taková studie nebyla dříve provedena v místním prostředí, poskytuje tato studie důkaz takové souvislosti v místním prostředí. Expozici SHS lze předcházet. Vzhledem ke škodlivým účinkům expozice SHS je třeba těhotným ženám doporučit, aby se jí vyhýbaly. Studie ukázaly, že hlavním zdrojem expozice byl domov, ale regulovat domov jako prostor s omezeným přístupem ke kouření zákonem je spíše nemožné. Proto je třeba usilovat o šíření informací mezi veřejností a o vytváření povědomí o škodlivých účincích, zejména mezi manžely a dalšími osobami, které se nacházejí v těsné blízkosti těhotných žen. Je třeba trvale podporovat kuřáky, aby přestali kouřit, protože snížení počtu kuřáků je nejlepším prostředkem k eliminaci expozice SHS. Pokud není možné přestat kouřit, je třeba jim doporučit, aby snížili expozici tím, že nebudou kouřit v přítomnosti těhotných žen a nebudou kouřit v uzavřených prostorách. Je také potřeba, aby zdravotnický personál navštěvující těhotné ženy začlenil informace týkající se expozice SHS do prenatálního poradenství. To je důležité zejména pro ty, které jsou již vystaveny vyššímu riziku špatných výsledků těhotenství v důsledku přítomnosti jiných rizikových faktorů, protože malá nadměrná rizika z expozice SHS mohou způsobit významný rozdíl v rizikovém stavu.
Pro objektivní kvantifikaci expozice SHS se doporučují budoucí studie využívající biomarkery. To umožní přesnější interpretaci zdravotních účinků a umožní validní srovnání s jinými studiemi používajícími podobné biomarkery. Měl by být také zahrnut odběr vzorků z životního prostředí, protože může poskytnout objektivní informace o síle expozice z různých zdrojů, protože biomarkery mohou zachytit pouze celkovou expozici.
.