Kan programmer for hjemløse tjene penge – og bør de det?
Der har Sander Schultz i det meste af sin karriere observeret en frustrerende uoverensstemmelse mellem det, som beredskabsfolk forventer at gøre på jobbet, og det, som de rent faktisk gør. “Man går ind i denne branche for at hjælpe folk”, siger Schultz, der koordinerer akutmedicinske tjenester (EMS) i den lille kystby Gloucester, Massachusetts. De fleste af de mennesker, som hans mandskab henter, er velkendte ansigter, der oplever gentagne kriser i forbindelse med misbrug eller psykisk sygdom eller begge dele. “De bløder ikke, vifter ikke med en pistol eller er i brand.”
Den fællesnævner, som de fleste af disse mennesker har til fælles? De er hjemløse. Indtil for nylig stod folk i Schultz’ situation over for en frustrerende virkelighed. De kunne stabilisere personen midlertidigt, men de kunne ikke tilbyde permanente løsninger. “Det er utroligt trættende for politiet, brandvæsenet og ambulancetjenesten at behandle hyppige flypassagerer og den adfærdsmæssige sundhed i denne befolkningsgruppe”, siger han.
Men omkring 2014 sluttede en lokal nonprofitorganisation sig til et landsdækkende eksperiment med at bruge offentlige huslejekuponer og Medicaid-penge til at huse og behandle langvarigt hjemløse personer i byen. Initiativet var en “housing first”-tilgang, hvilket betyder, at folk ikke behøvede at være ædru eller opfylde andre almindelige forudsætninger, før de flyttede ind. Lejerne ville blive tildelt en sagsbehandler, som skulle hjælpe dem med at løse de problemer, der i første omgang havde ført dem til hjemløshed. Tjenesterne, som ville blive skræddersyet til den enkeltes behov, kunne betyde alt fra læse- og skrivekurser til jobtræning og misbrugsrådgivning.
Eksperimentet er i gang, men det har allerede haft en positiv indvirkning på nødhjælpsarbejdere, siger Schultz. Det er ikke sådan, at ambulancepersonalet er holdt op med at møde mennesker med adfærdsmæssige sundhedsudfordringer. “Det er, at man ikke har den samme person i syv år i træk”, siger han. “Når en person kommer på radaren og bliver et problem, tager vi os af vedkommende. Vi målretter dem til tjenester, der tager dem ud af kategorien af hyppigt tilbagevendende personer.”
Det, der sker i Gloucester, sker i byer i hele Massachusetts som en del af en samordnet indsats i hele staten for at huse op til 800 personer, der har været kronisk hjemløse, og holde de fleste af dem i hus i seks år. Ligesom i Gloucester er målet at give adgang til boliger med lave barrierer og et netværk af sundheds-, social- og beskæftigelsesmæssige tjenester.
Det er et ambitiøst initiativ, der placerer Massachusetts blandt de førende stater, når det gælder bekæmpelse af kronisk hjemløshed. Men der er noget andet, der gør dette program unikt: Hvis alt går efter planen, vil nogle investorer kunne tjene penge på det.
Det skyldes, at programmet anvender en finansieringsmekanisme kendt som “pay for success”, en form for resultatbaseret kontraktindgåelse, hvor private investorer betaler de indledende omkostninger ved et socialt program, hvilket reducerer risikoen for eksperimenter for regeringen. I henhold til ordningen står investorerne til at få deres omkostninger tilbage og muligvis tjene penge på positive sociale resultater. Hvis programmet ikke virker, undgår regeringen et stort økonomisk tab ved at prøve noget nyt.
Pay for success-programmer har eksisteret i næsten et årti nu, og de er blevet udråbt som en ny mirakelkur for uløselige politiske problemer. Feltet startede for alvor i 2010 med et strafferetligt projekt i Det Forenede Kongerige. De tidlige initiativer gik under et andet navn – social impact bonds – selv om de faktisk ikke involverede obligationer og ikke kunne få en effekt. Faktisk blev den første amerikanske social impact bond, som forsøgte at reducere recidiv blandt unge fængslede unge i Rikers Island-fængslet i New York, afsluttet for tidligt, efter at evaluatorer fandt ud af, at det ikke virkede. Et andet projekt, der forsøgte at reducere behovet for specialundervisning blandt udsatte børnehavebørn i Salt Lake County, Utah, hævdede at give positive resultater, men uafhængige eksperter i tidlig undervisning satte spørgsmålstegn ved projektets usandsynlige tal og mangelfulde undersøgelsesdesign. På trods af al den store opmærksomhed omkring “pay for success”-projekter har de haft en vanskelig start i USA.
Men projektet i Massachusetts er måske anderledes. Det var den første statslige eller lokale regeringsindsats i USA nogensinde til at anvende pay for success-finansieringsmekanismen på et boligprogram. Og det kunne udgøre et vendepunkt. De faktiske principper for initiativet på jorden er ikke nye. “Bolig først” og “boliger med støtte” har været mantraer for mange hjemløseforkæmpere i mere end et årti. I stedet for at forsøge at påvise effektivitet undersøger projektet spørgsmål om omfang og omkostninger. Kan den tilgang, der i øjeblikket findes i visse dele af Massachusetts, gennemføres i hele Massachusetts, og vil den spare penge?
Private investorer – en bank, en lokal United Way og en national almennyttig boligorganisation – har ydet 3,5 millioner dollars i forhåndsinvesteringer for at afprøve modellen. Afhængigt af hvor mange mennesker, der beholder deres bolig i mindst 12 måneder, kan disse investorer få alt fra 0 til 100 procent af de penge, de satte ind, plus renter tilbage. Projektets bagmænd satser på, at stabile boliger vil mindske presset på andre offentlige tjenester, f.eks. besøg i fængsler og på skadestuer, og i sidste ende spare skatteyderne nogle penge. Siden Massachusetts introducerede sit program, har et stigende antal steder startet deres egen version af boligplacering af hjemløse, som hver især er lidt forskellige, men som bygger på det samme grundlæggende koncept, nemlig at hvis myndighederne kan placere hjemløse personer i permanente boliger, vil sociale fordele og omkostningsreduktioner følge efter.
Det er for tidligt at vide, om alle projekterne vil lykkes, men resultaterne i Massachusetts er opmuntrende. Ud af de 678 personer, der er blevet indkvarteret, er 92 procent blevet boende i deres bolig eller har haft en “positiv exit”, f.eks. ved at flytte ind i en anden lejlighed. Foreløbige data fra projektets første år viste et dramatisk fald i lejernes brug af tjenester fra seks måneder før de blev indkvarteret og seks måneder efter. Gruppen som helhed tilbragte færre dage i fængsel, på hospitaler, på afvænning og på nødherberg. Ambulancer hentede dem også færre gange. I en cost-benefit-analyse fandt Massachusetts Housing and Shelter Alliance – boligleverandøren for projektet – at den reducerede brug af disse offentlige tjenester resulterede i en nettofordel på 2,2 millioner dollars.
Massachusetts er ikke det eneste sted, der rapporterer lovende resultater efter at have kombineret en housing-first-model med psykosociale støttetjenester for lejerne. I Santa Clara County i Californien, som også kører et projekt med betaling for succes, har omkring to tredjedele af programdeltagerne – som pr. definition har været kronisk hjemløse og store brugere af hospitaler og andre offentlige systemer – boet i mindst to år og bidrager nu med omkring 30 procent af deres indkomst til huslejen. I Denver, et andet sted, hvor man betaler for succes, har næsten alle de personer, der kunne have beholdt deres bolig i de første seks måneder af projektet, gjort det. Måske er det ikke overraskende, at mindst seks pay for success-projekter, der fokuserer på boliger til hjemløse, er kommet online siden 2014.
Men de tidlige positive resultater og den begejstring, de har skabt, har også udløst en del modstand om, at boligprogrammer ikke sparer penge i det lange løb, og det bør de heller ikke være. Og hvis det er sandt, rejser det relaterede spørgsmål om, hvad målet med et pay for success-projekt bør være – at reducere de offentlige udgifter eller at øge den sociale effekt? Uanset om boligprogrammerne fører til lavere udgifter til sundhedspleje og strafferetspleje, tyder de første data på, at de beholder folk i deres bolig, hvilket er en bedrift i sig selv. I den henseende er socialpolitiske eksperter allerede i gang med at studere projekter som Massachusetts’ for at forstå, hvad der gør det mere effektivt end initiativer, der bruger de samme finansieringsmekanismer til andre befolkningsgrupper, såsom førskolebørn og fængslede unge.
Det faktum, at boliger til hjemløse er blevet et fokus for så mange tidlige pay for success-projekter, er ikke tilfældigt, siger Fraser Nelson, der er administrerende direktør ved Sorenson Impact Center, en tænketank i Utah. Før hun kom til centret, arbejdede Nelson for borgmesterkontoret i Salt Lake County, hvor hun ledede pay for success-projekter om boliger, strafferetspleje og småbørnsuddannelse. “Hvis du er borgmester i et amt eller en by, og du ser på, hvor de store prespunkter er i dit budget, vil du sandsynligvis støde på adfærdsmæssig sundhed, hjemløshed og det strafferetlige system”, siger Nelson. “Pay for success er et finansieringsværktøj, der giver jurisdiktionerne mulighed for at se på områder i budgettet, hvor de bruger mange penge, men ikke nødvendigvis får de resultater, de ønsker.”
Sammenlignet med andre politiske idéer, der afprøves i forbindelse med pay for success-projekter, har kombinationen af “housing first” og “supportive housing” allerede en relativt stor mængde dokumentation, der tyder på, at de virker, især for mennesker, der har været på gaden eller på krisecentre i lang tid. “Der er tale om et program, som er blevet afprøvet flere steder, som har vist resultater mange steder, og som har vist sig at kunne gentages temmelig godt”, siger Justin Milner, der er senior fellow ved Urban Institute og studerer pay for success-projekter. “Det kan man ikke sige om mange andre sociale programmer.”
På mange måder er boliger et ideelt sted for pay for success-finansiering, siger Milner. Arrangementerne kræver koordinering mellem banker, nonprofitorganisationer og regeringen, en forbindelse, der allerede er almindelig i boligbranchen. De kræver også rettidige data til at spore tjenester og resultater, hvilket kan være en udfordring, hvis investeringer i et politikområde – f.eks. førskoleundervisning – skal give resultater inden for et andet politikområde, f.eks. offentlig sikkerhed eller beskæftigelse. Men de fleste statslige og lokale myndigheder ved, hvem der modtager boligstøtte. “Det er både et output, idet man leverer en tjenesteydelse, og denne tjenesteydelse er boliger”, siger Milner. “Men det er også resultatet, som man bekymrer sig om, fordi en stabil bolig kan være en platform for at sikre, at personer ikke ender i fængsel eller på skadestuerne.”
Tidsrammen for boligprogrammer passer også godt sammen med målene for pay for success-projekter, som har en tendens til at kræve et vist bevis for effekt inden for et par år. Og for offentlige embedsmænd, der støtter disse finansielle ordninger, er det nyttigt at have nogle opmuntrende resultater at rapportere om inden næste valg. Til sammenligning kan tjenester, der søger at ændre den langsigtede bane i et ungt menneskes liv, have samme fortjeneste, men de vil stå over for udfordringer med at producere meningsfulde resultater inden for få år.
For alle fordelene ved at bruge pay for success-finansiering til boliger, er nogle eksperter i hjemløshed bekymrede for, at projekterne bliver markedsført for meget som pengebesparende. Selv i tilfælde, hvor boliger ikke giver nettobesparelser, “betyder det ikke, at boliger ikke er et kritisk behov eller ikke er noget, man bør gøre”, siger Barbara DiPietro, senior director of policy for National Health Care for the Homeless Council. “Fra vores synspunkt er pay for success-modellen stadig baseret på økonomisk afkast af investeringer. Vi vil gerne se mere af en moralsk begrundelse.”
For to år siden skrev en gruppe læger en artikel i New England Journal of Medicine, hvori de argumenterede for, at fortalerne for housing-first-projekter faktisk lovede for meget om de økonomiske fordele. De bemærkede, at de fleste af de demonstrationer, der kæder omkostningsbesparelser sammen med et housing-first-indgreb, anvendte svage undersøgelsesdesigns. Generelt tog evaluatorerne øjebliksbilleder af, hvad der skete med hjemløse mennesker før og efter, at de fik en bolig og anden hjælp. Det var svært at sige, om den reducerede efterspørgsel efter nødhjælpstjenester skyldtes boligerne eller en anden faktor, der faldt sammen med det tidspunkt, hvor folk modtog hjælp. For dem, der blev hjemløse på grund af en midlertidig krise, var en stabil bolig og et reduceret behov for offentlige tjenester en del af det faktum, at folk kom tilbage til deres normale liv, noget som statistikere kalder en “regression til middelværdien”. Mere sofistikerede eksperimenter, hvor boligerne og støttetjenesterne blev leveret tilfældigt og resultaterne sammenlignet med en tilsvarende kontrolgruppe, der ikke modtog den samme hjælp, viste ikke, at boliger først resulterede i nettobesparelser. Forfatterne anbefalede stadig, at der anvendes en bolig-først-tilgang, men advarede fortalerne om at anlægge et mere nuanceret syn på fordelene.
“Jeg har fået den samme kritik i et årti”, siger Joe Finn, præsident og administrerende direktør for Massachusetts Housing and Shelter Alliance. Hans organisation var i 2006 pioner for en lille forløber for Commonwealths projekt “pay for success”, som inspirerede det landsdækkende eksperiment, der finder sted i dag. Han er bekendt med den bekymring, at et strengt før-og-efter-snapshot ikke beviser kausalitet eller effektivitet. “Denne idé om ‘kontrol’ og ‘regression til middelværdien’ – de vil uddele alle disse ting for at sige: ‘I har ikke påvist noget’. Det er jeg ikke enig i.” Sidste år var han medforfatter til en artikel i et tidsskrift, der viste et fald på 64 procent i udgifterne til nødhjælpstjenester seks måneder efter, at deltagerne havde fået en bolig. Selv efter at der var taget højde for boligprogrammets omkostninger, var nettoudgifterne faldet med 36 procent.
“Ville det ikke være dejligt, hvis lovgivere og folk, der tildeler budgetmidler, var i stand til at forstå den moralske og etiske værdi af at huse de psykisk syge, der går på vores gader? Men sandheden er, at det gør de ikke,” siger Finn. I forbindelse med alle de andre konkurrerende prioriteter i et statsbudget, “må der være en vis fornemmelse fra deres side af, at det, de investerer i, har en form for afkast af investeringen”, siger han.
I sidste ende kan nogle af de projekter, der betaler for succes, faktisk vise omkostningsbesparelser, siger Mary Cunningham, der er boligekspert ved Urban Institute. Det vil sandsynligvis afhænge af, hvem der er målgruppen, hvor alvorlige deres behov er, hvor intensive deres nuværende tjenester er, og om de tidligere har været en belastning for dyre nødhjælpstjenester. Trods alt det, som forskerne i øjeblikket ved om modellen med boliger først, venter de stadig på at se, om programmer som dem i Santa Clara County, Denver og Massachusetts reducerer sundhedsudgifterne flere år frem i tiden.
Det, som projekterne sandsynligvis vil give, er omkostningsudligninger, siger Cunningham. Med andre ord kan besparelser, der opnås ved at reducere brugen af nødhjælp, gøre et boligprogram mindre dyrt, selv om de økonomiske fordele ikke overstiger nettoudgifterne. Ud fra et synspunkt om at forbedre folks sundhed og velbefindende kan regeringerne beslutte, at et boligprogram med omkostningsudligninger, ikke besparelser, stadig er værd at gennemføre. “Folk, der har levet på gaden i lange perioder, har nogle kumulative sundhedsproblemer, som skyldes et liv i ulempe,” siger Cunningham. “I takt med at man reducerer akutbehandlingen, øger man tilsyneladende også den forebyggende og primære behandling. De ender måske ikke på skadestuen på grund af hypotermi eller alkoholforgiftning, men de kan måske tage fat på langsigtede problemer som diabetes. Når man stabiliserer dem i en bolig, er det en del af målet at hjælpe dem med at løse nogle af disse problemer, og det koster penge. Det er dog en god ting.”
På trods af den ujævne udrulning af pay for success-projekter i USA er de kommet for at blive. I februar vedtog kongressen en lov, der opretter en stående fond på 100 millioner dollars i det amerikanske finansministerium til at refundere projekter, der viser økonomiske besparelser for forbundsstaten, delstaterne eller de lokale myndigheder. Selv om midlerne kunne gå til flere housing-first-initiativer, giver loven mulighed for en bred vifte af mulige fokusområder, lige fra at reducere teenagegraviditeter til at øge beskæftigelsen for veteraner.
Housing-first-programmer er også kommet for at blive – selv dem, der ikke inkorporerer finansiering af pay for success. Det kan være kompliceret at sammensætte et pay for success-projekt, der kræver en masse administrative omkostninger og betydelige tidsressourcer. Hvis regeringerne kan gå videre med housing-first-projekter uden dette finansieringselement, bør de gøre det, siger Milner fra Urban Institute. I nogle byer, bl.a. Chicago, Orlando, Fla. og Portland, Ore. donerer hospitaler og sundhedsnetværk millioner af dollars til housing-first-initiativer. “Hvis du ikke behøver at gå igennem kompleksiteten og de strenge krav, der er forbundet med et projekt med betaling for succes, for at udvide serviceudbuddet og de boligenheder, der kan drage fordel af det, så er det din sag”, siger han.
I de tilfælde, hvor regeringerne ikke anvender formelle pay for success-ordninger, kan de stadig låne noget af den resultatbaserede kontraktstruktur, siger Dave Cortese, der er tilsynsførende i Santa Clara County. Efter at have fået en månedlig statusrapport om Santa Claras boligprojekt for hjemløse ønsker amtets embedsmænd nu at holde kontrahenterne ansvarlige på løbende basis for andre tjenester, f.eks. juridisk bistand til udokumenterede indvandrere. Tidligere har kontrahenterne typisk meddelt resultaterne ved afslutningen af en flerårig tilskudscyklus. “Det er ikke længere nok for os”, siger Cortese.
Selv om amtet vil holde bedre øje med resultaterne, er det ikke så fokuseret på at sænke de samlede omkostninger, som det er på at flytte de eksisterende penge til mere effektive løsninger. I sit projekt “pay for success” har amtets hospital oplevet en 55 procent reduktion i antallet af besøg på skadestuen og en 68 procent reduktion i brugen af akutte psykiatriske tjenester af tidligere hjemløse lejere. Cortese siger, at han er indforstået med at investere mere i boliger, hvis det betyder mindre behov for akut sundhedspleje. “Enten betaler vi nu eller senere”, siger han.
Santa Clara Countys vægt på de sundhedsmæssige og sociale virkninger af sit projekt “Pay for Success” for boliger er en del af en bredere reevaluering af, hvad regeringer og deres eksterne investorer ønsker at opnå. “Man har set et skift i samtalen”, siger Milner, “fra et dybt fokus på omkostningsbesparelser til denne bredere følelse af, hvordan projekter kan føre til bedre resultater for sårbare befolkningsgrupper. Forhåbentlig er omkostningsbesparelser en del af det, men det må vi se.”