PMC
Diskussion
I denne undersøgelse observerede vi betydelige forskelle i sociodemografiske karakteristika mellem kvinder, der var udsat for passiv rygning, og kvinder, der ikke var udsat for passiv rygning. De udsatte kvinder var yngre, mindre veluddannede og havde lavere husstandsindkomster, hvilket muligvis afspejler en dårligere socioøkonomisk status. Goel et al. fandt, at kvinder, der var udsat for passiv rygning, var mindre veluddannede, havde en højere paritet og færre var i beskæftigelse (10). I en anden undersøgelse blev det også rapporteret, at de personer, der var udsat for SHS, var yngre og havde færre år på skolebænken (13). Mange undersøgelser har fremhævet sammenhængen mellem dårlige socioøkonomiske forhold (målt ved lavt uddannelsesniveau, beskæftigelse og husstandsindkomst) og lav fødselsvægt. Denne sammenhæng skyldes primært moderens dårlige ernæring og dårlige helbred over en længere periode, herunder under graviditeten. Der er også en høj prævalens af specifikke og uspecifikke infektioner eller graviditetskomplikationer blandt kvinder i fattigdom (14).
Vores undersøgelse viste, at manden var den vigtigste kilde til udsættelse for SHS i hjemmet. Overraskende nok var det kun en lille del af kvinderne (3,8 %), der blev udsat for SHS på arbejdspladsen. Blandt årsagerne til denne lille andel var, at nogle af kvinderne arbejdede i offentlige lokaler, hvor rygning var forbudt ved lov, og mange af kvinderne arbejdede som operatører for multinationale virksomheder, hvor arbejdsgiveren stillede udpegede områder til rådighed for rygning.
Den samlede forekomst af LBW i vores undersøgelse var 7,5 %, hvilket var lavere end den 10 % forekomst af LBW i den generelle malaysiske befolkning, som anslået af UNICEF (6). Incidensen af LBW hos kvinder med SHS eksponering var 10 %, sammenlignet med 4,7 % blandt ikke-eksponerede kvinder. Disse incidenser var lavere end dem fra en undersøgelse blandt den indiske befolkning, hvor incidensen var 31,9 % blandt de eksponerede og 17,2 % blandt de ikke-eksponerede (10). Dette kan forklares med tilstedeværelsen af mange andre risikofaktorer i den indiske befolkning, som generelt har en dårligere socioøkonomisk status. En anden undersøgelse i Asien rapporterede også en højere incidens end vores undersøgelse med 12,6 % i den eksponerede gruppe og 7,7 % i den ikke-eksponerede gruppe (15).
Vores undersøgelse giver dokumentation for virkningen af udsættelse for SHS under graviditeten med et fald i fødselsvægten hos nyfødte, hvilket understøttes af andre undersøgelser (9,16). Den kausale sammenhæng blev yderligere styrket ved at påvise et dosis-responsforhold. Spædbørn født af kvinder, der var udsat for SHS, havde en gennemsnitlig fødselsvægt på 153,1 gram mindre end børn født af kvinder, der ikke var udsat for SHS. Ved en gennemsnitlig eksponering på én cigaret om dagen blev der observeret en signifikant reduktion af fødselsvægten på 12,9 gram. I vores undersøgelse skyldtes effekten på fødselsvægten snarere vækstbegrænsning end tidlig fødsel, da andelen af for tidlige fødsler ikke var signifikant forskellig mellem de eksponerede og ikke-eksponerede kvinder, og der blev justeret for svangerskabets varighed i den statistiske analyse.
Kvinder, der var eksponeret for SHS i mere end en time om dagen i hjemmet eller uden for hjemmet, fik børn, der var 78,9 g lettere sammenlignet med ikke-eksponerede kvinder (17). Martinez et al. rapporterede en nedsættelse af fødselsvægten på kun 3,4 g ved en gennemsnitlig eksponering på én cigaret om dagen, hvilket var mindre end det, der blev observeret i vores undersøgelse (18). Det kan postuleres, at den større nedsættelse kan skyldes et højere tobaksforbrug i Malaysia sammenlignet med vestlige lande. Desuden viste vores undersøgelse, at en større andel af de eksponerede kvinder var fra en lavere socioøkonomisk status. De kunne således have boet i et mindre hus med dårligere ventilationssystemer, der ikke tillod hurtig fjernelse af røg.
Mange undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng mellem SHS eksponering og LBW; det gjorde vores undersøgelse dog ikke. En omfattende gennemgang af litteraturen om SHS og LBW viser, at alle undersøgelser har fundet en lille stigning i risikoen for LBW ved udsættelse for SHS (8,9,19). En metaanalyse foretaget af Windham et al. gav et lille samlet risikostimat på kun 1,2 odds ratio (95 % CI: 1,1, 1,3) for denne sammenhæng (8). En nyere undersøgelse viste også, at eksponerede kvinder havde 1,6 gange større sandsynlighed for at føde spædbørn med lav fødselsvægt end ikke-eksponerede kvinder (15).
Man kan sætte spørgsmålstegn ved den kliniske relevans af vores undersøgelse, der fandt en nedsættelse af fødselsvægten på 153,1 g. Mens dette fald måske ikke er klinisk betydningsfuldt for babyer med normal fødselsvægt, kan det være det for de babyer, der allerede er i risiko på grund af tilstedeværelsen af andre risikofaktorer. En lille overrisiko, der skyldes udsættelse for SHS, kan medføre, at disse børn får en kritisk lav fødselsvægt. På befolkningsniveau kan en lille ændring i den gennemsnitlige fødselsvægt desuden påvirke et stort antal nyfødte på grund af den høje hyppighed af udsættelse for SHS.
En historik med lav fødselsvægt i tidligere graviditeter er en af de vigtigste risikofaktorer for efterfølgende lav fødselsvægt (20). Vores undersøgelse viste en signifikant relativ risiko for LBW på 2,6 blandt dem med en tidligere historie med LBW. Mødrenes højde viste sig at være signifikant relateret til risikoen for LBW. Med en stigning på én centimeter i moderens højde blev risikoen for LBW reduceret med 4 %. Højden påvirkes af både genetiske og miljømæssige faktorer. Paritet blev også fundet at være signifikant forbundet med LBW i vores undersøgelse. Sammenhængen med paritet kan ikke forklares af alder og socioøkonomisk status, da der blev kontrolleret for disse faktorer i denne undersøgelse.
Vores undersøgelse fandt ikke signifikante forskelle i den samlede gennemsnitlige vidensscore mellem eksponerede og ikke-eksponerede kvinder. Den eneste signifikante forskel var for viden om virkningen af moderens rygning på fosteret, hvor ikke-eksponerede kvinder havde en højere gennemsnitsscore sammenlignet med eksponerede kvinder. Vores undersøgelse viste, at de fleste kvinder var klar over de sundhedsmæssige virkninger af aktiv rygning på et individ. Dette tyder højst sandsynligt på, at regeringens sundhedsfremme og information om cigaretrygning er effektiv. Mange kvinder var imidlertid ikke klar over de sundhedsmæssige virkninger af udsættelse for SHS, fordi dette spørgsmål ikke havde fået samme opmærksomhed. Da der er stadig flere beviser for de skadelige virkninger af udsættelse for SHS og det store antal mennesker, der udsættes for SHS, er det nødvendigt at oplyse offentligheden om dette spørgsmål. Viden om de skadelige virkninger af SHS kan bidrage til at reducere denne eksponering. Men viden vil ikke nødvendigvis reducere eksponeringen, især ikke i hjemmet, medmindre rygerne selv er opmærksomme på de skadelige virkninger af SHS og ikke ryger i hjemmet. Undersøgelser har vist, at røgfri hjem ikke blot beskytter ikke-rygere mod SHS, men også gør det lettere for voksne at holde op med at ryge (21). En undersøgelse foretaget af Goel et al. blandt gravide kvinder i Indien viste, at over 80 % af kvinderne i både en eksponeret og en ikke-eksponeret gruppe erkendte, at rygning var skadeligt for fostre, men andelen faldt til over 20 % i begge grupper, når kvinderne blev spurgt om risikoen ved eksponering for SHS (10).
Der kan anvendes flere metoder til eksponeringsvurdering i befolkningsbaseret forskning, f.eks. måling af koncentrationer i indeluften, personlige monitorer, spørgeskemaer og biologiske markører. I denne undersøgelse blev der ikke anvendt andre metoder end spørgeskemaer til vurdering af rygningseksponering på grund af begrænsede ressourcer. Fordelene ved cotinin i kropsvæsker eller hår som biomarkører for eksponering for SHS omfatter deres relativt høje følsomhed, deres specificitet for tobaksforbrænding og deres nøjagtighed af målemetoderne ved lave koncentrationer (2). En undersøgelse, der anvendte cotininniveauer som bekræftelse af eksponering, viste signifikante nedsættelser af fødselsvægten (22). Der var også en betydelig dosisafhængighed af den gennemsnitlige fødselsvægt på tværs af intervallet af cotinininværdier (23).
Flere nyere undersøgelser har anvendt biomarkører, der har givet en objektiv måling til vurdering af SHS eksponering. I en undersøgelse af Rebagliato et al. blev der anvendt spørgeskemaer til at indsamle oplysninger om mønsteret af SHS-eksponering i hjemmet, på arbejdspladsen og på offentlige steder sammen med spytkotinin (24). Overraskende nok var det kun eksponering for SHS på offentlige steder, der var signifikant forbundet med lavere fødselsvægt. De, der var udsat mere end 14 timer om ugen, havde spædbørn, der var 177,2 g lettere end spædbørn fra ikke-udsatte kvinder. Disse resultater tyder på, at eksponering på offentlige steder kan være forbundet med en yngre alder eller med visse sociale mønstre eller livsstilsmønstre, som gør dem mere udsat for SHS på offentlige steder. Disse resultater kan også skyldes forvekslingseffekter, som der ikke blev kontrolleret tilstrækkeligt for.
Og selv om brugen af spørgeskemaer til at vurdere eksponeringen kan føre til en fejlklassificering af eksponeringen, forventes fejlklassificeringen at være minimal i vores undersøgelse, fordi der blev truffet foranstaltninger til at forhindre dette. Vi vurderede kvindernes eksponering ved at indsamle oplysninger om husstandsmedlemmernes rygerstatus og eksponering på arbejdspladsen i stedet for at bruge faderens rygerstatus alene. Vi udelukkede også dem, der havde en mand, der røg udendørs, i stedet for at klassificere dem som ikke-eksponerede, fordi disse kvinder måske har et lavt eksponeringsniveau, da røg stadig kan trænge ind i huset gennem vinduer og døre. Eksponering for cigaretrøg kan også forekomme i den ikke-eksponerede gruppe fra besøgende og eksponering på offentlige steder. På grund af det uregelmæssige mønster og det mindre bidrag over tid blev denne eksponering imidlertid antaget at være ens i begge grupper.
Informationer fra spørgeskemaer om eksponering for SHS er i det væsentlige dataindsamling ved hjælp af stedfortrædere, da de omfatter spørgsmål til ikke-rygere om rygehistorikken hos personer, som de bor eller arbejder sammen med. Spørgeskemaer kan give detaljerede oplysninger om SHS-kilderne og om eksponeringens styrke og varighed. Spørgeskemaer er den billigste metode og er derfor velegnet til undersøgelser med store stikprøvestørrelser. Der er dog visse problemer forbundet med spørgeskemabedømmelse. Der mangler en guldstandardmåling, hvormed validiteten kan testes, og der findes i øjeblikket ingen almindeligt accepterede standardiserede spørgeskemaer. En fejlklassificering af eksponeringen kan skyldes begrænsede spørgsmål, at respondenten ikke husker eksponeringen præcist og bevidst falsk indberetning (2). Der er blevet anvendt forskellige strategier i et forsøg på at validere spørgeskemaer, men som tidligere nævnt findes der ingen guldstandard.
Nu har flere undersøgelser dog vist, at selvrapportering af eksponering for SHS er rimelig præcis. I en undersøgelse af O’Connor et al. blev personlig overvågning af kotinin i luften sammenlignet med spørgeskemaer til måling af SHS eksponering blandt 415 gravide kvinder (25). Kvinder, der rapporterede SHS eksponering, havde signifikant højere niveauer af luftkotinin sammenlignet med kvinder, der ikke rapporterede nogen eksponering.
En anden begrænsning i vores undersøgelse var den bias ved tilbagekaldelse, der opstod under måling af eksponeringsmængden, da det var vanskeligt at estimere eksponeringsmængden præcist baseret på antallet af cigaretter om dagen, antallet af eksponeringstimer, antallet af rygere i hjemmet og eksponering andre steder. Vi formodede, at SHS eksponeringen uden for hjemmet ville være ens i begge grupper. Desuden spiller de boligforhold, hvor der ryges, en vigtig rolle for koncentrationen af SHS eksponering, men disse oplysninger blev ikke indsamlet. Der var tale om en retrospektiv kohorteundersøgelse, hvor oplysningerne om eksponeringsstatus og resultatet blev indsamlet på samme tid. Da eksponeringsstatus under hele graviditeten blev fastslået ved slutningen af graviditeten, var det enten ikke nødvendigt med opfølgning, eller også blev det antaget, at eksponeringsstatus var konstant under hele graviditeten. En anden svaghed ved vores undersøgelse var, at vi inkluderede de for tidligt fødte børn i vores undersøgelse. Vi anbefaler, at for tidligt fødte børn udelukkes i fremtidige undersøgelser.
Fundene i denne undersøgelse bidrager til den litteratur, der påviser en betydelig sammenhæng mellem udsættelse for SHS under graviditeten og nedsat fødselsvægt. Da der ikke tidligere var blevet gennemført en sådan undersøgelse lokalt, giver den foreliggende undersøgelse bevis for en sådan sammenhæng i et lokalt miljø. Udsættelse for SHS kan forebygges. I betragtning af de skadelige virkninger af udsættelse for SHS bør gravide kvinder rådes til at undgå det. Undersøgelser har vist, at den vigtigste kilde til eksponering var hjemmet, men det er temmelig umuligt at regulere hjemmet som et område med rygeforbud ved lov. Der skal derfor gøres en indsats for at udbrede information til offentligheden og skabe bevidsthed om de skadelige virkninger, især blandt ægtemænd og andre, der befinder sig i nærheden af gravide kvinder. Der er behov for fortsat støtte til at hjælpe rygere med at holde op med at ryge, da et fald i antallet af rygere er det bedste middel til at fjerne udsættelse for SHS. Hvis det ikke er muligt at holde op med at ryge, bør de rådes til at reducere eksponeringen ved ikke at ryge i nærheden af gravide kvinder og ved ikke at ryge indendørs. Der er også behov for, at sundhedspersonale, der tager sig af gravide kvinder, inddrager oplysninger om udsættelse for SHS i forbindelse med prænatalrådgivning. Dette er især vigtigt for dem, der allerede har en højere risiko for dårlige graviditetsresultater på grund af tilstedeværelsen af andre risikofaktorer, fordi små overrisici fra udsættelse for SHS kan give en betydelig forskel i risikostatus.
Fremtidige undersøgelser, der anvender biomarkører, anbefales for at kvantificere udsættelse for SHS på objektiv vis. Dette vil muliggøre en mere præcis fortolkning af de sundhedsmæssige virkninger og muliggøre valide sammenligninger med andre undersøgelser, der anvender lignende biomarkører. Miljøprøver bør også inddrages, fordi de kan give objektive oplysninger om styrken af eksponeringer fra forskellige kilder, da biomarkører kun kan opfange en samlet eksponering.