Diagnóstico y tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo
La inestabilidad crónica del tobillo, que se caracteriza por el malestar, la hinchazón y la sensibilidad, puede ser el resultado del compromiso de la integridad de los huesos, los tendones o los ligamentos asociados.
La articulación del tobillo está formada por muchos huesos, ligamentos y tendones que desempeñan un papel integral en el mantenimiento de su estabilidad. Todos ellos funcionan para permitir una multitud de movimientos dentro de la articulación del tobillo. En consecuencia, la inestabilidad del tobillo puede producirse si alguno de los huesos, tendones o ligamentos relacionados se ve afectado. La tibia y el peroné están íntimamente unidos por las membranas interóseas. Estos dos huesos también comparten conexiones con los complejos ligamentosos del pie, de modo que cualquier esguince en los ligamentos también puede causar potencialmente una fractura distal en los huesos de la parte inferior de la pierna. Además, los tendones de los músculos de la parte inferior de la pierna -principalmente el tendón de Aquiles y los peroneos largo y corto- están estrechamente asociados a los huesos del pie. La lesión de estos tendones probablemente dará lugar a la inestabilidad del tobillo.
Anatomía y mecánica del movimiento del tobillo
La articulación del tobillo no tiene límites definidos debido a sus íntimas conexiones con la parte inferior de la pierna y el pie. El tobillo es una articulación sinovial, en bisagra, que consta de tres huesos articulados, tres grupos de ligamentos y tres tendones de soporte. Los huesos de la parte inferior de la pierna son la tibia y el peroné. Sus extremos distales forman una mortaja que engloba el astrágalo, que es un hueso del pie (véase la figura 1). Las puntas de la tibia y el peroné que rodean al astrágalo forman los maléolos medial y lateral, respectivamente. Una línea imaginaria que une los maléolos se aproxima al eje alrededor del cual se mueve el tobillo durante el movimiento.
Este eje adquiere un ángulo oblicuo que apunta hacia atrás y hacia abajo. Por ello, la plantarflexión del tobillo también produce una rotación interna o inversión, mientras que la dorsiflexión provoca una rotación externa o eversión.2
La mejor manera de describir los ligamentos del tobillo es clasificarlos en el complejo ligamentoso interóseo, el complejo ligamentoso medial y el complejo ligamentoso lateral (véase la figura 2).
Juntos, estos ligamentos trabajan para proporcionar estabilidad a la articulación del tobillo durante el movimiento. El complejo interóseo une firmemente la tibia y el peroné y, al mismo tiempo, permite una ligera rotación de la tibia durante el movimiento del tobillo. El complejo medial sirve para limitar la rotación externa excesiva del astrágalo dentro del espacio articular. Estos ligamentos se denominan colectivamente ligamento deltoideo. Por último, el complejo lateral, formado por el ligamento talofibular posterior (PFL), el ligamento calcaneofibular (CFL) y el ligamento talofibular anterior (AFL) sirve para evitar la rotación interna extrema del astrágalo.
La articulación del tobillo se apoya además en los tendones de los músculos de la parte inferior de la pierna. El tendón de Aquiles, que conecta los músculos gastrocnemio y sóleo con el hueso calcáneo del pie, es el tendón más importante para caminar, correr, saltar y ponerse de puntillas. Los tendones del peroneo largo y del peroneo corto discurren justo por detrás del maléolo lateral y se insertan en el primer metatarsiano lateral y en el hueso cuneiforme del pie. Estos tendones permiten la eversión de la planta del pie y la flexión plantar del tobillo (véase la figura 3).
Mecanismo de la inestabilidad del tobillo
Debido a la complejidad de la articulación del tobillo y las estructuras circundantes, cualquier lesión de los huesos, tendones o ligamentos puede provocar inestabilidad. Las fracturas o dislocaciones de la tibia o el peroné pueden provocar inestabilidad en el tobillo. Por ejemplo, el impacto axial sobre el talón del pie -que puede producirse con acciones sencillas como saltar de un nivel superior a otro inferior- producirá un vector de fuerza dirigido hacia la tibia distal. Esto, a su vez, puede causar una fractura de pilón, o una fractura de la superficie articular horizontal de la tibia.3 Una lesión de este tipo en la tibia provoca un aumento de la tensión de contacto entre la tibia y el astrágalo y es un factor patomecánico importante en las articulaciones inestables.4 Además, el peroné también puede tener un profundo efecto en la estabilidad del tobillo.
Aunque se puede producir una deambulación estable con una sección del peroné extirpada, se descubrió que la resección del segmento del peroné cercano a la articulación tibiofibular daba lugar a una inestabilidad significativa del tobillo. En consecuencia, al resecar partes del peroné distal, se produce un remanente móvil que provoca una incapacidad para soportar la presión de carga. Esta inestabilidad se debe en parte a la integridad comprometida de la membrana interósea entre la tibia y el peroné.5 En un estudio realizado por Thordarson et al, se descubrió que el desplazamiento del peroné por un acortamiento o desplazamiento lateral de dos milímetros, junto con cinco grados o más de rotación externa, aumenta las presiones de contacto en la articulación del tobillo y causa inestabilidad del tobillo.6
Los daños en los tendones que sostienen la articulación del tobillo también pueden causar inestabilidad del tobillo. Incluso una simple tendinitis debida al uso excesivo del músculo correspondiente puede producir una inestabilidad importante. Por ejemplo, se ha observado una asociación entre la rotura del tendón del peroneo brevis y la inestabilidad crónica del tobillo. La inestabilidad lateral del tobillo puede causar laxitud del retináculo superior, que es un ligamento que envuelve la articulación proximal del tobillo. Esta laxitud puede causar una fisura del peroneo brevis y, a su vez, esta fisura da lugar a una inestabilidad crónica del tobillo.7 En consecuencia, en un estudio realizado por Kim et al, los investigadores concluyeron que las personas con inestabilidad crónica del tobillo también poseían una disminución de los reflejos espinales del tendón peroneo y del músculo sóleo. Teorizaron que esta alteración de los reflejos puede ser un mecanismo potencial de los déficits sensoriomotores que se asocian a la inestabilidad crónica del tobillo.8 Además, como los tendones peroneos no son los únicos que atraviesan la articulación del tobillo, los pacientes con tendinopatía del tendón de Aquiles también deben ser examinados para detectar la inestabilidad del tobillo. Con una tendinopatía crónica del tendón de Aquiles, la zona de inflamación y dolor se mueve con la flexión plantar o dorsal del tobillo. Este dolor e hinchazón limitará aún más la movilidad de la articulación del tobillo y aumentará la inestabilidad.9
Diagnóstico/Etiología de la inestabilidad del tobillo
Cuando una persona se presenta con inestabilidad del tobillo, el primer paso es determinar si la lesión requiere o no atención de urgencia. Una forma rentable de determinar si la etiología del esguince de tobillo es puramente ligamentosa o puede incluir fracturas óseas es utilizar las Reglas de Ottawa para el Tobillo (OAR), ya que tiene una sensibilidad de más del 98%.11 Las OAR establecen que hay una mayor probabilidad de que la lesión de tobillo se acompañe de una fractura si la persona experimenta dolor en la región maleolar o del mediopié y cumple al menos uno de los dos criterios:
- 1) Sensibilidad ósea a la palpación del borde posterior de los 6 cm distales de la tibia o el peroné, o sensibilidad en el maléolo medial o lateral.
- 2) Incapacidad de soportar cualquier peso sobre el pie afectado inmediatamente después de la lesión y durante cuatro pasos en el servicio de urgencias.
Si el OAR está satisfecho, entonces el médico debe avanzar con las radiografías para descartar fracturas óseas del pie o de la pierna. Es importante señalar que la radiografía simple debe ser la prueba principal de elección, ya que se ha demostrado que la resonancia magnética no es una herramienta más sensible o precisa.12 Si no se cumplen los criterios del OAR, el médico puede excluir con seguridad las fracturas y optar por no utilizar las radiografías para el diagnóstico. Sin embargo, el médico debe tener en cuenta que puede haber desgarros ligamentosos graves aunque no se cumplan los criterios de la OAR.
En las lesiones ligamentosas, el complejo ligamentoso lateral es más propenso a sufrir daños debido a la seguridad anatómica del tobillo mientras está en dorsiflexión y eversión. Por ello, la mayoría de los esguinces se producen mientras el pie está en flexión plantar e invertido. Como un esguince de tobillo sólo significa un daño en los ligamentos, pero no arroja luz sobre el grado de daño, el daño se cuantifica como un grado. Con una lesión de grado 1, se presume que el AFL tiene una rotura parcial. Los afectados pueden realizar una actividad normal con un ligero dolor. Las lesiones de grado 2 engloban el desgarro parcial o completo del AFL y con un posible desgarro parcial del CFL. Los afectados con un desgarro de grado 2 presentan una inflamación difusa, sensibilidad y una pérdida funcional moderada. Una lesión de grado 3 supone un desgarro completo del AFL, el CFL y el PFL. Se presenta con una pérdida funcional significativa, marcada hinchazón y sensibilidad.10
Otras causas de inestabilidad del tobillo pueden deberse a problemas con el tendón, ya sea por patología intrínseca del tendón, resultado del aumento de la edad, compromiso del suministro vascular o factores extrínsecos. Los factores extrínsecos suelen producirse debido a lesiones por uso excesivo. Un tendón que suele lesionarse es el de Aquiles. Por este motivo, las personas que participan en actividades de correr o saltar son más propensas a desarrollar una tendinitis del tendón de Aquiles, especialmente si no estiran adecuadamente los músculos antes de participar en la actividad.13 Varios factores anatómicos también desempeñan un papel en la etiología de la lesión, incluidas las características distintivas del ángulo de aterrizaje de un corredor y el par máximo de flexión plantar.14
Manejo de la inestabilidad del tobillo
Una vez realizado el diagnóstico de un esguince de tobillo, siempre se prefiere el tratamiento conservador. En las primeras fases de un esguince leve, se suele utilizar el protocolo RICE (reposo, inmovilización, compresión y elevación). En los esguinces de tobillo de grado 1 y 2 que se producen por primera vez, una forma de inmovilización mediante una combinación de una venda elástica y una tobillera con estribos de aire proporciona la capacidad de caminar y subir escaleras antes que otras modalidades de tratamiento. Estos resultados no se observaron con los esguinces de grado 3.15 Si las medidas conservadoras no proporcionan una curación amplia, se puede considerar la cirugía. En consecuencia, la decisión de realizar una intervención quirúrgica no se decide como resultado de las imágenes radiográficas, sino que se basa en una decisión clínica y en los signos de la exploración bajo anestesia.16
En el caso de la inestabilidad del tobillo por fracturas de tibia o peroné, se utiliza un tratamiento conservador si la fractura es leve, por ejemplo, fracturas finas, cerradas y/o no desplazadas. El tratamiento puede consistir en soportar el peso de la extremidad afectada y/o escayola. Sin embargo, no existe un consenso sobre el tratamiento de las fracturas leves.17 En el caso de fracturas más complicadas, como una fractura abierta, los médicos se orientarán hacia las opciones quirúrgicas. El procedimiento quirúrgico elegido depende en gran medida de las complicaciones y la morbilidad. Por ejemplo, se descubrió que el vendaje de presión subatmosférica antes de la corrección quirúrgica y la reconstrucción de los tejidos blandos de una fractura abierta aguda de tibia se asoció con una reducción de las complicaciones generales.18
Cuando la inestabilidad del tobillo se debe a una integridad comprometida de los tendones, el tratamiento se dirige a corregir la causa de la patología. En los casos en los que la laxitud del tendón es un factor contribuyente, la proloterapia con dextrosa ha demostrado mejorar los resultados.19 En el caso de la tendinopatía intrínseca, la terapia de ejercicios ha sido el pilar del tratamiento.20 Se ha demostrado que el ejercicio excéntrico es el más eficaz para reducir el dolor y permitir una función adecuada.21 En el caso de las causas extrínsecas, la tendinitis puede reducirse si se eliminan los factores externos. Por ejemplo, las lesiones por sobreuso que causan tendinitis pueden evitarse si se disminuye el régimen de ejercicios o se utiliza una técnica de estiramiento adecuada.20
Conclusión
Cuando hay una lesión, siempre se prefiere el tratamiento conservador. En el caso de las lesiones leves, el simple descanso de la extremidad afectada puede resultar el mejor tratamiento. Si es necesaria una mayor intervención, se puede aplicar el ejercicio o el vendaje y, si la laxitud del ligamento es un factor, la proloterapia puede ser útil. El tratamiento quirúrgico será siempre el último recurso debido a su carácter invasivo y a los riesgos de complicaciones.