Pinchazo de hombro – 3 claves para la evaluación y el tratamiento

Pinchazo de hombro – 3 claves para la evaluación y el tratamiento

El pinzamiento de hombro es un término realmente amplio que se utiliza con demasiada frecuencia. Se ha convertido en un término basura tan comúnmente utilizado, como «dolor patelofemoral», especialmente con los médicos.

Otras variantes comunes incluyen el pinzamiento subacromial o el pinzamiento del manguito de los rotadores, pero parece que cualquier dolor originado alrededor del hombro es a menudo etiquetado como «pinzamiento del hombro.»

Desgraciadamente, el uso de un término tan amplio como diagnóstico no es útil para determinar el proceso de tratamiento. No existe un «protocolo de pinzamiento de hombro» mágico que se pueda sacar del bolsillo y aplicar a una persona concreta.

Ojalá fuera así de sencillo.

Por eso también es difícil sacar conclusiones de los meta-análisis y las revisiones sistemáticas. Un artículo que analice a cientos de personas de más de 25 a 65 años con «dolor de hombro» no va a aportar mucha claridad, está demasiado diluido.

Por suerte, un examen exhaustivo puede servir para determinar el mejor plan de tratamiento. Cada persona probablemente se presentará de manera diferente, lo que requerirá variaciones en la forma de abordar su rehabilitación del hombro.

La mayor parte del examen clínico para el pinzamiento del hombro implica pruebas de provocación. Estos son geniales, pero el verdadero reto cuando se trabaja con alguien con pinzamiento de hombro no es averiguar que tienen dolor de hombro, eso es bastante obvio. Por eso están ahí.

Es averiguar POR QUÉ tienen dolor de hombro, y qué hacer al respecto.

Impacto de hombro: 3 Claves para la evaluación y el tratamiento

Para hacer el proceso de tratamiento del pinzamiento de hombro un poco más simple, hay 3 cosas que normalmente considero para clasificar y diferenciar el pinzamiento de hombro.

1. La localización del pinzamiento de hombro
2. Las estructuras implicadas
3. La causa subyacente del pinzamiento de hombro

Cada una de ellas puede variar significativamente el enfoque del tratamiento y el éxito que se tiene al tratar a cada persona.

Si se aborda a cada paciente con estas 3 cosas en mente, se va a hacer un trabajo mucho mejor desarrollando un plan de tratamiento efectivo, frente a simplemente probar cosas y esperar que funcionen.

En el pasado he llamado a esto la curva de campana del ejercicio correctivo. Si usted se limita a aplicar los mismos tratamientos a cada persona con dolor de hombro, probablemente tendrá suerte el 20% de las veces, empeorará el 20% de las veces, y simplemente perderá su tiempo el resto.

Entremos en materia…

Localización del pinzamiento de hombro

Lo primero que hay que tener en cuenta cuando se evalúa a alguien con pinzamiento de hombro es la localización del pinzamiento. Esto es generalmente en referencia al lado del manguito rotador que el pinzamiento se encuentra, ya sea el exterior del manguito rotador o la superficie inferior del manguito rotador.

Estos se desglosan en:

1. Pinzamiento del lado bursal del hombro – este es su pinzamiento subacromial tradicional
2. Pinzamiento del lado articular del hombro – esto se llama pinzamiento interno

Pinchazo del lado bursal del hombro

Vea la foto de una resonancia magnética del hombro arriba (crédito de la foto). El lado bursal es el exterior del manguito rotador, mostrado con la flecha roja. Este es probablemente su pinzamiento subacromial «estándar» al que la mayoría de la gente se refiere cuando dice simplemente «pinzamiento de hombro.»

A menudo se llama pinzamiento subacromial debido a la ubicación del pinzamiento se produce entre el manguito de los rotadores y la superficie inferior del acromion, de ahí el término «subacromial.» También se denomina lado bursal del manguito de los rotadores porque hay una bursa situada entre el manguito de los rotadores y el acromion, que actúa como amortiguador.

Impacto del lado articular del hombro

La flecha verde muestra la superficie inferior, o articular, del manguito de los rotadores. Este pinzamiento en este lado suele denominarse «pinzamiento interno» porque el pinzamiento se produce en el interior, o lado articular, del manguito rotador. Si se observa con atención en la imagen anterior, la flecha amarilla muestra un desgarro del manguito rotador de espesor parcial del lado articular. Observe la irregularidad del blanco en la parte inferior de la línea oscura del manguito de los rotadores.

Esto suele implicar a los músculos supraespinoso e infraespinoso del manguito de los rotadores, ya que la superficie inferior choca contra el borde articular glenoideo. A continuación, lo explicaré con más detalle.

Los dos tipos de pinzamiento son completamente diferentes y se producen por motivos distintos, por lo que esta primera distinción es importante.

Debido a que la causa del pinzamiento del hombro es tan diferente, la evaluación y el tratamiento del pinzamiento subacromial e interno también serán completamente diferentes. Más sobre esto más adelante cuando entremos en la evaluación y el tratamiento.

Estructuras de pinzamiento implicadas

El siguiente factor a discutir es qué estructuras están implicadas en el pinzamiento del hombro. Esto es más para el lado bursal, o el pinzamiento subacromial, y se refiere a qué estructura el manguito rotador está incidiendo contra.

Mira el hombro desde la vista lateral, con la parte delantera del hombro a la derecha y la parte trasera del hombro a la izquierda. Puedes ver que el acromion es superior y el coracoides es un poco más anterior. El ligamento coracoacromial discurre entre estas dos zonas.

Como puedes ver en la imagen, tu espacio subacromial es bastante pequeño (las zonas rojas). Es bastante fácil incidir en el acromion, el coracoides o el arco coracoacromial. No hay mucho margen de error. De hecho, esto realmente no es un «espacio» en blanco, en realidad hay muchas estructuras que se ejecutan en esta área, incluyendo su manguito de los rotadores y la bursa subacromial.

Prepárate… Estoy a punto de volar tu mente…

Realmente «impactas» cada vez que mueves el brazo. Todos lo hacemos.

Así es, el pinzamiento de estas estructuras en sí es normal y ocurre en todos nosotros cada vez que usamos los brazos. Es cuando esto se convierte en algo anormal, excesivo o demasiado frecuente cuando se produce el dolor y la patología del hombro.

Por eso es muy miope decir que el «pinzamiento» es normal y que la gente debe trabajar con sus molestias. Sí, un poco de pinzamiento es normal, pero un pinzamiento excesivo es lo que puede causar dolor y patología en el futuro.

Así que cuando se trata de las estructuras implicadas en el pinzamiento, intento diferenciar entre pinzamiento subacromial y del arco coracoacromial. Estos pueden ocurrir en combinación o aislamiento y típicamente involucran el músculo supraespinoso del manguito rotador.

Otra área que ha recibido más atención últimamente es el espacio subcoracoide o el área debajo del coracoide. También se puede tener un pinzamiento subcoracoideo. Dado que está situado más anteriormente, el músculo rotador subescapular puede estar implicado en el pinzamiento subcoracoideo.

Los tres tipos de pinzamiento del lado de la bursa son bastante similares en cuanto a la evaluación y el tratamiento, pero yo haría un par de ligeras modificaciones para el pinzamiento coracoacromial y subcoracoideo, que discutiremos a continuación.

Así que si fuéramos muy específicos, se puede dividir el pinzamiento del hombro en cuatro tipos diferentes basados en la localización y las estructuras implicadas:

Pinchazo del lado de la bolsa:

• Disolapso subacromial – Involucra al supraespinoso y al acromion
• Disolapso coracoacromial – Involucra al supraespinoso y al arco coracoacromial
• Disolapso subcoracoideo – Involucra al subescapular y al coracoides

Lado articular:

• Picadura interna – Involucra al supraespinoso e infraespinoso y al borde glenoideo

¿Ves lo que quiero decir? Cómo pueden ser todos estos «pinzamientos de hombro»? Todos ellos implican diferentes músculos, diferentes estructuras de pinzamiento, diferentes localizaciones y diferentes mecanismos¡

Bien, ahora hemos diferenciado y sabemos «qué» está pinchando, todavía no sabemos «por qué» la persona tiene pinzamiento.

Causa del pinzamiento de hombro

Lo siguiente que hay que mirar es la razón real por la que la persona está experimentando pinzamiento de hombro.

Hay dos clasificaciones principales de causas a las que me refiero como pinzamiento de hombro «primario» o «secundario».

Principal pinzamiento de hombro

El pinzamiento primario significa que el pinzamiento es el principal problema de la persona.

Un buen ejemplo de esto es alguien que tiene pinzamiento debido a consideraciones anatómicas, con una punta del acromion enganchada como esta en la imagen de abajo. Muchos acromiones son planos o curvos, pero algunos tienen un gancho o incluso un espolón unido a la punta (dibujado en rojo):

Esto también ocurre con el pinzamiento coracoideo y subcoracoideo. Puede haber una variación anatómica del coracoides o espolón óseo.

A medida que mejoran nuestros conocimientos sobre el pinzamiento del hombro, parece que cuanto más grande es el espolón óseo, más problemático puede llegar a ser.

Esto se denomina pinzamiento primario porque la mejora de aspectos como la movilidad, la fuerza y la estabilidad dinámica puede ser ineficaz ya que hay una causa primaria de pinzamiento que provoca los síntomas.

Seguro que podemos mejorar los síntomas y a menudo tenemos éxito con la rehabilitación, pero a veces no. No es porque un determinado tratamiento «no sea efectivo para el pinzamiento de hombro». Es porque hay una razón primaria por la que se produce el pinzamiento que no podemos cambiar.

Sin abordar el problema primario, como un espolón óseo grande, trabajar en los problemas secundarios puede no ser eficaz.

Picadura secundaria del hombro

La picadura secundaria significa que algo más está causando la picadura, tal vez sus actividades, la postura, la falta de estabilidad dinámica o los desequilibrios musculares están haciendo que la cabeza del húmero se desplace en su centro de rotación y cause la picadura.

El ejemplo más sencillo de esto es la debilidad del manguito de los rotadores.

El manguito de los rotadores y grupos musculares más grandes, como el deltoides, trabajan juntos para mover el brazo en el espacio.

El manguito rotador trabaja para dirigir la nave manteniendo la cabeza del húmero centrada dentro de la glenoidea. El deltoides y los músculos mayores impulsan la nave y mueven el brazo.

Ambos grupos musculares deben trabajar juntos.

Si hay debilidad del manguito de los rotadores, éste puede perder su capacidad de mantener centrada la cabeza del húmero. En este escenario, el deltoides dominará al manguito y provocará que la cabeza del húmero migre hacia arriba, lo que hará que el manguito quede atrapado entre la cabeza del húmero y el acromion:

Este es sólo un ejemplo sencillo, pero como puede ver es muy impactante para la función del hombro. No es sólo la debilidad del manguito de los rotadores, sino también las relaciones de fuerza desequilibradas y la sincronización inadecuada de la estabilización dinámica.

Otras razones comunes para el pinzamiento secundario incluyen las restricciones de movilidad y la mala estabilidad dinámica del hombro, la escápula e incluso la columna torácica.

Todas estas áreas tienen que trabajar juntas para producir una función óptima del hombro.

Veo esto mucho en mis pacientes.

En la persona de abajo, se puede ver que no tienen una movilidad completa por encima de la cabeza, sin embargo, están tratando de hacer press por encima de la cabeza y otras actividades en el gimnasio, inflamando su hombro.

Si todo lo que hicimos con esta persona fue tratar la localización del dolor en su hombro anterior, nuestro éxito será limitado. Volverá al gimnasio y empezará el proceso de nuevo si no restauramos esta restricción de movilidad.

Lo curioso de esto es que la gente rara vez es consciente de que tiene esta limitación hasta que se lo muestras.

También hay que tener en cuenta que esto no es un «dolor crónico». Seguro que esta persona lleva 8 meses con dolor de hombro, pero es porque sigue irritando la zona. Esto es más bien un dolor agudo recurrente.

Diferenciando entre los tipos de pinzamiento de hombro

En mi programa online de hombro sobre la Evaluación y Tratamiento del Hombro Basado en la Evidencia, hablo de las diferentes formas de evaluar el pinzamiento de hombro que pueden afectar a su rehabilitación o entrenamiento. Hay pruebas específicas para evaluar cada tipo de pinzamiento que comentamos anteriormente.

Las dos pruebas especiales más populares para el pinzamiento del hombro son la prueba de Neer y la prueba de Hawkins.

En la prueba de Neer, el examinador estabiliza la escápula mientras eleva pasivamente el hombro, en efecto, empotrando la cabeza del húmero en el acromion.

En la prueba de Hawkins, el examinador eleva el brazo a 90 grados de abducción y fuerza el hombro en rotación interna, empotrando el manguito bajo el arco subacromial.

Como he mencionado antes, estas pruebas especiales para el pinzamiento del hombro son de naturaleza provocativa, lo que significa que buscamos la reproducción del dolor.

Ambos provocarán el pinzamiento de las estructuras en todos nosotros, pero no deberían producir dolor. Pero si la zona es sensible e irritable, provocarán dolor.

Puede alterar estas pruebas ligeramente para ver si provocan síntomas diferentes que serían más indicativos de los tipos de pinzamiento subacromial del arco coracoacromial o subcoracoide.

Debido a que estas estructuras son más anteriores, podemos alterar las pruebas para evaluar mejor esta zona.

La prueba de Neer puede realizarse en el plano sagital, y la prueba de Hawkins puede modificarse y realizarse en una posición más horizontalmente aducida. Ambas posiciones incidirán más en la parte anterior.

Es muy probable que muchos pacientes con pinzamiento subacromial sean sintomáticos con todas las pruebas anteriores, pero se puede detectar la localización del pinzamiento subacromial (arco acromial frente a coracoacromial) observando cambios sutiles en los síntomas con las cuatro pruebas anteriores.

Ahora, antes de seguir adelante, hablemos brevemente de la precisión reportada de estas pruebas en la literatura.

Al igual que hemos hablado de los estudios que analizan la eficacia del tratamiento en personas con pinzamiento del hombro, la mayoría de los estudios publicados analizan vagamente la precisión que puede tener una prueba para detectar el «pinzamiento.» Esperemos que si has llegado hasta aquí en el artículo, veas lo defectuoso de este enfoque, ya que es simplemente demasiado amplio.

¿Cómo podemos evaluar el grado de «especificidad» de una prueba especial para un diagnóstico tan «inespecífico»?

El pinzamiento interno es una bestia diferente.

Este tipo de pinzamiento, que se observa con mayor frecuencia en los atletas que trabajan por encima de la cabeza, suele ser el resultado de cierta hiperlaxitud del hombro en dirección anterior.

Cuando el atleta entra en rotación externa completa, como la posición de un lanzamiento de béisbol, un saque de tenis, un saque de voleibol y otros, la cabeza humeral se desliza ligeramente en sentido anterior provocando que la superficie inferior del manguito choque por dentro contra el borde glenoideo posterosuperior y el labrum.

Esto es lo que se escucha cuando los jugadores de béisbol tienen «desgarros de espesor parcial del manguito rotador» la mayoría de las veces. No son los mismos desgarros de espesor parcial que tiene su abuela.

La mejor prueba especial para el pinzamiento interno es sencilla y es exactamente la misma que una prueba de aprehensión anterior.

El examinador rota externamente el brazo a 90 grados de abducción y observa los síntomas. A diferencia del paciente con inestabilidad de hombro, alguien con pinzamiento interno no sentirá aprehensión o síntomas anteriores. Más bien, tendrán un punto muy específico de sensibilidad en la cara posterosuperior del hombro (abajo a la izquierda). Cuando el examinador reubica el hombro dando un ligero deslizamiento posterior de la cabeza del húmero, el dolor posterosuperior disminuye (abajo a la derecha).

3 Claves para tratar el pinzamiento de hombro – ¿Cómo varía el tratamiento?

Usando las tres claves principales de la información anterior, usted puede alterar su tratamiento y programas de entrenamiento basados en el específico de pinzamiento exhibido:

1. La localización del pinzamiento del hombro – pinzamiento bursal o del lado articular
2. Las estructuras involucradas – Subacromial, arco coracoacromial, subcoracoide, o pinzamiento interno
3. La causa subyacente del pinzamiento del hombro – primaria o secundaria.

Le prometo que va a tener mucho más éxito en el diseño de un programa de terapia física o de entrenamiento si tiene en cuenta estas claves.

Tratamiento de los diferentes tipos de pinzamiento

Como espero que pueda ver ahora, para tratar adecuadamente el pinzamiento del hombro debe diferenciar entre pinzamiento subacromial, coracoacromial, subcoracoideo e interno.

El tratamiento es similar entre estos tipos de pinzamiento. Hay un montón de solapamientos.

Sin embargo, hay algunas diferencias:

• Con el pinzamiento subacromial, hay que tener cuidado con las actividades por encima de la cabeza que producen molestias
• Con el pinzamiento del arco coracoacromial de base más anterior y subcoracoide, hay que tener cuidado con la elevación en un plano más sagital y los movimientos de aducción horizontal que producen molestias
• Con el pinzamiento interno, hay que tener cuidado con la rotación externa excesiva a 90 grados de abducción (como la posición de lanzamiento) que producen molestias

¿Nota que he dicho «que producen molestias» para los tres? La clave aquí para mí es que usted no debe trabajar a través de la incomodidad o un «pellizco» con el pinzamiento.

¡Un «pellizco» es el pinzamiento de una estructura sensible!

No soy un fanático de trabajar a través del dolor con el pinzamiento del hombro. Eso me indica que tienes una causa primaria o secundaria de pinzamiento que no ha sido tratada. Intentar trabajar a través de esto podría en realidad sólo irritarlo más.

Tratamiento del pinzamiento de hombro primario frente al secundario

Esta es una importante y a menudo una fuente de frustración en los jóvenes clínicos.

Si se trata de un pinzamiento secundario, se pueden tratar los síntomas de la persona todo lo que se quiera, pero volverán a aparecer si no se aborda la razón subyacente por la que tienen síntomas.

Pero por favor, recuerde que trato sus síntomas, por eso han venido a verme.

Quiero reducir el malestar y la inflamación. Esto me va a permitir hacer más cosas a largo plazo. Sin embargo, esto no debería ser el objetivo principal si se quiere tener éxito a largo plazo.

Aquí es donde entra en juego una mirada más global del paciente, su postura, sus desequilibrios musculares y sus patrones de movimiento. Si se avanza y se ve a los pacientes desde este punto de vista, se verán resultados mucho mejores.

Debería tener una forma sistematizada de evaluar el movimiento y crear programas para optimizar y mejorar su función. Si no lo hace, realmente debería ver mi sistema en mi curso online gratuito de Introducción a la Terapia de Rendimiento y Entrenamiento.

Una buena discusión de las actividades que están causando sus síntomas también puede arrojar algo de luz sobre por qué están teniendo dolor de hombro.

De nuevo, usando el ejemplo anterior, si usted no tiene movilidad completa y trata de forzar el hombro a través de esta restricción de movimiento que va a causar probablemente alguna irritación.

Esto es especialmente cierto si se añade velocidad, carga y repetición, como durante muchos ejercicios en el gimnasio.

Paso mucho tiempo discutiendo en qué «zonas» de movimiento debe trabajar la persona. Esencialmente, trato de desarrollar una «zona verde» y una «zona roja» dependiendo de cuándo tienen síntomas.

Es importante seguir trabajando dentro de su zona verde y no decir simplemente «tómate unas semanas de descanso». Y poco a poco con el tiempo, nuestro objetivo es ampliar su zona verde y reducir su zona roja.

Tratamiento del pinzamiento interno

El pinzamiento interno implica un poco más de discusión. Lo principal que hay que tener en cuenta con el pinzamiento interno es que se trata de un problema bastante secundario. Va a ocurrir con cualquier debilidad del manguito, la fatiga, o la pérdida de la capacidad de estabilizar dinámicamente.

El atleta por encima de la cabeza mostrará algo de hiperlaxitud en la posición de rotación externa del hombro «hacia atrás». La mayoría de los atletas overhead tienen laxitud subyacente, lo que suele ocurrir es que pierden fuerza o tienen una carga de trabajo excesiva que provoca fatiga y entonces las estructuras se pinzan más y se vuelven irritables.

Tratar la debilidad del manguito y su capacidad de estabilización dinámica para aliviar el pinzamiento. Esto a menudo incluye un período inicial de descanso y luego construir de nuevo su fuerza y estabilidad dinámica.

Cómo tratar el pinzamiento interno es un gran tema que cubro en un seminario web para mis miembros del Círculo Interno.

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