Kirjahylly
Toiminto
Yleisiä näkökohtia
Matkailua edeltävä arviointi on välttämätön malarian endeemiselle alueelle matkustaville. Potilaan aikaisempi sairaushistoria, mukaan lukien psykiatrinen historia, nykyinen lääkitys, raskaustila ja allergiat, on selvitettävä. Harkitessaan kemoprofylaksiaa palveluntarjoajien on otettava huomioon matkustajan liitännäissairaudet, lääkeallergiat, matkareitti, aktiviteetit, matkan pituus endeemisillä alueilla ja lääkekustannukset. Palveluntarjoajien olisi tutkittava matkustusalueella esiintyviä endeemisiä Plasmodium-lajeja sekä resistenssimalleja, kausiluonteisuutta ja tartunnan voimakkuutta matkan kohteena olevalla alueella. Matkustajia olisi neuvottava hyttysenpistojen ehkäisemisessä, muun muassa käyttämällä vaatteita, jotka vähentävät altistuvaa ihoa, käyttämällä DEET:iä altistuvalla iholla, oleskelemalla hyvin suojatuissa huoneissa, nukkumalla permetriinillä käsitellyissä vuodeverkoissa ja välttämällä ulkoilua aamu- ja iltahämärissä. Kun käytät samanaikaisesti aurinkovoidetta ja hyttyskarkotetta, käytä hyönteiskarkotetta aurinkovoiteen jälkeen. Naiset olisi tutkittava ja heiltä olisi kysyttävä odotettavissa olevasta raskaudesta, koska se vaikuttaa ennaltaehkäiseviin valintoihin.
Malarian endeemisten alueiden ja resistenssimallien tutkimiseen on saatavilla useita resursseja osana matkaa edeltävää arviointia. Centers for Disease Control and Prevention ja Maailman terveysjärjestö tarjoavat ilmaisia resursseja palveluntarjoajille ja matkustajille, joissa on yksityiskohtaista tietoa. Tilaussivustot tarjoavat myös yksityiskohtaista tietoa, johon lääkärit ja matkailijat voivat viitata.
Kemoprofylaksiavalinnat
Malarian kemoprofylaksia toimii siten, että se kohdistuu plasmodiumin elinkierron maksa-, veri- tai hypnozoite-vaiheisiin. Kolme yleisimmin kemoprofylaksiassa käytettävää lääkettä ovat atovaakoni-proguaniili, doksisykliini ja meflokiini. Tutkimuksissa, joissa on tutkittu lääkkeiden tehoa, on todettu, että ne kaikki ovat yhtä tehokkaita malarian ehkäisyssä lyhytaikaisesti matkustavilla, mutta atovaquone-proguanililla ja doksisykliinillä näyttää olevan vähiten sivuvaikutuksia. Pitkäaikaismatkustajien osalta tutkimukset viittaavat siihen, että sitoutuminen on heikompaa nuorilla matkustajilla ja meflokiinia käyttävillä.
Atovaquone-proguanil: Atovaquone-proguanil kohdistuu sekä maksan että veren schizonteihin ja tehoaa klorokiinille resistenttiin P. falciparumiin. Annostelu aloitetaan 1-2 päivää ennen kuin matkustaja saapuu malaria-alueelle, ja yksi tabletti otetaan samaan aikaan joka päivä, kunnes seitsemän päivää malaria-alueelta poistumisen jälkeen. Lääkitys on suhteellisen kallis verrattuna muihin hoitomuotoihin, mutta sen puoliintumisaika on pidempi, joten se antaa helpommin anteeksi, jos matkustaja jättää annoksen väliin. Lääke on hyvin siedetty; sivuvaikutuksia ovat ruoansulatuskanavan häiriöt, päänsärky ja transaminiitti. Atovaquone-proguanil ei ole tarkoitettu raskaana oleville naisille, alle 5 kg painaville lapsille tai potilaille, joiden kreatiniinipuhdistuma on alle 30 ml/min. Varfariinin ja atovaakoni-proguaniilin samanaikaisen antamisen kliinisestä vaikutuksesta ei ole näyttöä, mutta kansainvälisen normalisoidun suhteen seuranta saattaa olla tarpeen.
Doksisykliini: Doksisykliini kohdistuu veren schizonteihin ja on tehokas klorokiinille resistenttiä P. falciparumia vastaan. Lääkitys aloitetaan 1-2 päivää ennen matkaa ja sitä jatketaan päivittäin neljän viikon ajan paluun jälkeen. Haittavaikutuksia ovat ruoansulatuskanavan häiriöt, pillereiden esofagiitti ja valoherkkyys. Doksisykliini on lääkkeistä yleensä edullisin. Lääkkeen lyhyt puoliintumisaika johtaa kuitenkin suojan puutteeseen, jos matkustaja jättää ottamatta edes yhden annoksen. Kun doksisykliini otetaan ohjeiden mukaisesti, sen tehon on osoitettu olevan 92-96 prosenttia P. falciparumiin ja 98 prosenttia P. vivaxiin.
Meflokiini: Meflokiini kohdistuu veren skitsontteihin ja tehoaa klorokiinille vastustuskykyiseen P. falciparumiin, vaikka meflokiiniresistenssiä on ilmennyt osassa Kaakkois-Aasiaa. Matkustajat aloittavat lääkityksen vähintään kaksi viikkoa ennen matkaa ja ottavat sitä viikoittain neljän viikon ajan paluun jälkeen. Neuropsykiatrisia haittavaikutuksia ovat kouristukset ja psykoosi. Lääkäreiden on vältettävä lääkettä potilailla, joilla on näitä sairauksia sekä äskettäinen tai aktiivinen masennus, skitsofrenia tai yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Muita haittavaikutuksia ovat elävät unet, ruoansulatuskanavan häiriöt ja päänsärky. Monet lääkettä määräävät lääkärit aloittavat lääkityksen 1-2 kuukautta ennen matkaa näiden haittavaikutusten arvioimiseksi. FDA:n mustan laatikon varoitus koskee harvinaisia raportteja meflokiinin käytön jälkeisestä jatkuvasta huimauksesta.
Klorokiini ja hydroksiklorokiini: Klorokiini kohdistuu veren schizonteihin. Näille lääkkeille on huomattavaa resistenssiä, ja niitä tulisi harkita vain matkailijoille, jotka matkustavat alueille, joilla esiintyy klorokiinille herkkää P. falciparum -bakteeria (Karibia, Keski-Amerikka Panaman kanavan länsipuolella ja jotkin Lähi-idän osat). Matkustajat aloittavat lääkityksen viikkoa ennen matkaa ja ottavat sitä kerran seitsemässä päivässä neljän viikon kuluttua paluusta. Lääkitys on yleensä hyvin siedetty, mutta sivuvaikutuksia ovat ruoansulatuskanavan häiriöt, päänsärky, huimaus ja jo olemassa olevan psoriaasin puhkeaminen. Nivelreuman hoidossa käytettäviin suuriin annoksiin liittyvä retinopatia on epätodennäköinen, kun malarialääkettä annostellaan viikoittain malariaprofylaksian.
Primakiini: Primaakiini kohdistuu maksan hypnotsoiitteihin ja sitä voidaan käyttää profylaksiana alueilla, joilla esiintyy vain P. vivaxia. Matkustajat aloittavat lääkityksen kaksi päivää ennen matkaa ja ottavat sitä päivittäin seitsemän päivän ajan paluun jälkeen. Primaakiinia käytetään yleisemmin presumptive antirelapse therapy (PART) -hoitona, jolloin sitä otetaan päivittäin P. vivaxin tai P. ovalen endeemiseltä alueelta palattaessa matkan jälkeisten 14 viimeisen päivän aikana. Poikkeuksena ovat tapaukset, joissa atovaquone-proguaniilia on käytetty ensisijaiseen ennaltaehkäisyyn, jolloin primaquinia annetaan yhdessä ensisijaisen ennaltaehkäisyn viimeisen seitsemän päivän lääkkeen kanssa ja vielä seitsemän päivän ajan. Palveluntarjoajien on testattava matkustajat glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin (G6PD) puutteen varalta ennen lääkkeen määräämistä, koska se voi aiheuttaa kuolemaan johtavan hemolyyttisen anemian. Haittavaikutukset ovat enimmäkseen ruoansulatuskanavan häiriöitä. Primaakiiniprofylaksia on tällä hetkellä CDC:n off-label-suositus.
Tafenokiini: Tafenokiini on aktiivinen Plasmodium-lajien hypnotisoivia ja erytrosyyttisiä muotoja vastaan. Se tehoaa myös pre-erytrosyyttisiin muotoihin, mikä ehkäisee P. vivaxin relapseja. Se on hyväksytty profylaksiaksi yli 16-vuotiaille. Annostus on päivittäinen kolmen päivän ajan ennen matkaa endeemiselle alueelle ja sen jälkeen viikoittain seitsemän päivän ajan matkalta paluun jälkeen. Tämä lääke voi myös aiheuttaa hengenvaarallisen hemolyyttisen anemian potilailla, joilla on G6PD-puutos, ja testaaminen on välttämätöntä ennen hoidon aloittamista. On raportoitu psykiatrisista haittavaikutuksista, ja käyttö on lopetettava, jos ilmenee psykoottisia oireita. Muita haittavaikutuksia ovat ruoansulatuskanavan häiriöt, päänsärky, oireeton methemoglobiinipitoisuuden nousu ja epiteelikeratopatia. Koska lääkkeen puoliintumisaika on 17 vuorokautta, haittavaikutusten viivästyneitä ilmenemismuotoja voi esiintyä.
Vähemmän kuin 50 % malariaan sairastuneista matkustajista hakeutui ennen matkaa konsultaatioon. Erityisessä malariariskissä ovat viime hetken lomille lähtevät ja ulkomailla perheen ja ystävien luona vierailevat, usein siksi, että he eivät usko olevansa vaarassa sairastua malariaan tai eivät pidä tautia erityisen vaarallisena. Nämä riskit voivat johtua virheellisestä uskomuksesta, että heillä on elinikäinen immuniteetti malariaa vastaan myös sen jälkeen, kun he ovat muuttaneet pois endeemiseltä alueelta.
Rokotteet
Pitkäkestoiseen immuniteettiin ja kestävään suojaan liittyviin haasteisiin vastaaminen on kaikki parhaillaan käynnissä. Vaikka tutkijat ovat yrittäneet kehittää rokotetta jo vuosikymmeniä, se on osoittautunut vaikeaksi alkueläimen monimutkaisen elinkaaren ja antigeenimuutosten vuoksi. Lääkevalmistaja kehitti yhteistyössä Walter Reed Army Institute of Researchin kanssa RTS, S/AS01-rokotteen, joka on ruiskeena annettava rokote, joka auttaa lieventämään P. falciparum -infektion vakavuutta. Rokote estää tartunnan, kypsymisen ja lisääntymisen maksassa. Vaiheen 3 tutkimuksessa, jossa tutkittiin rokotteen tehoa 5-17 kuukauden ikäisillä afrikkalaisilla lapsilla, todettiin, että malariatartunta väheni 39 prosenttia ja vakava malaria 31 prosenttia 48 kuukauden aikana. Teho näytti kuitenkin heikkenevän ajan mittaan, erityisesti alueilla, joilla esiintyi runsaasti endeemioita. WHO antaa rokotetta tällä hetkellä malariarokotteen toteutusohjelman kautta Ghanassa, Keniassa ja Malawissa. Matkustajille ei ole tällä hetkellä saatavilla rokotteita.