Le conflit de l’épaule – 3 clés pour l’évaluation et le traitement

Le conflit de l’épaule – 3 clés pour l’évaluation et le traitement

Le conflit de l’épaule est un terme vraiment large qui est utilisé trop souvent. C’est devenu un terme de pacotille tellement utilisé, comme « douleur fémoro-patellaire », surtout chez les médecins.

Les autres variations courantes comprennent le conflit sous-acromial ou le conflit de la coiffe des rotateurs, mais il semble que toute douleur provenant d’autour de l’épaule soit souvent étiquetée comme « conflit de l’épaule. »

Malheureusement, l’utilisation d’un terme aussi large comme diagnostic n’est pas utile pour déterminer le processus de traitement. Il n’existe pas de « protocole magique de traitement du conflit de l’épaule » que vous pouvez sortir de votre poche et appliquer à une personne spécifique.

J’aimerais que ce soit aussi simple.

C’est aussi pourquoi il est difficile de tirer des conclusions des méta-analyses et des revues systématiques. Un article examinant des centaines de personnes âgées de 25 à 65 ans et plus avec une « douleur à l’épaule » ne va pas fournir beaucoup de clarté, c’est trop dilué.

Heureusement, un examen approfondi peut être utilisé pour déterminer le meilleur plan de traitement. Chaque personne se présentera probablement différemment, ce qui nécessitera des variations dans la façon dont vous abordez sa rééducation de l’épaule.

La plupart de l’examen clinique du conflit de l’épaule implique des tests de provocation. Ceux-ci sont excellents, mais le véritable défi lorsqu’on travaille avec une personne souffrant d’un conflit de l’épaule n’est pas de comprendre qu’elle a une douleur à l’épaule, c’est assez évident. C’est pour cela qu’ils sont là.

C’est de comprendre POURQUOI ils ont une douleur à l’épaule, et ce qu’il faut faire à ce sujet.

Le conflit de l’épaule : 3 clés pour l’évaluation et le traitement

Pour rendre le processus de traitement du conflit de l’épaule un peu plus simple, il y a 3 choses que je considère généralement pour classer et différencier le conflit de l’épaule.

1. L’emplacement du conflit de l’épaule
2. Les structures impliquées
3. La cause sous-jacente du conflit de l’épaule

Chacun de ces éléments peut faire varier de manière significative l’approche du traitement et la réussite du traitement de chaque personne.

Si vous abordez chaque patient en gardant ces 3 éléments à l’esprit, vous allez faire un bien meilleur travail en développant un plan de traitement efficace, plutôt que de simplement essayer des choses et espérer qu’elles fonctionnent.

J’ai appelé cela la courbe en cloche des exercices correctifs dans le passé. Si vous vous contentez de lancer les mêmes traitements à toutes les personnes souffrant de douleurs à l’épaule, vous aurez probablement de la chance dans 20 % des cas, vous les aggraverez dans 20 % des cas et vous perdrez simplement votre temps le reste.

Débutons…

Localisation du conflit de l’épaule

La première chose à considérer lors de l’évaluation d’une personne souffrant de conflit de l’épaule est la localisation du conflit. Cela fait généralement référence au côté de la coiffe des rotateurs où se trouve le conflit, soit l’extérieur de la coiffe des rotateurs, soit la surface inférieure de la coiffe des rotateurs.

Ces derniers se décomposent soit en :

1. Le conflit de l’épaule côté bourse – c’est votre conflit sous-acromial traditionnel
2. Le conflit de l’épaule côté articulation – c’est le conflit interne

Le conflit de l’épaule côté bourse

Voir la photo d’une IRM de l’épaule ci-dessus (crédit photo). Le côté bursal est l’extérieur de la coiffe des rotateurs, représenté par la flèche rouge. Il s’agit probablement de votre empiètement sous-acromial « standard » auquel la plupart des gens font référence lorsqu’ils disent simplement « empiètement de l’épaule ».

Ceci est souvent appelé le conflit sous-acromial en raison de l’emplacement du conflit se produit entre la coiffe des rotateurs et la surface inférieure de l’acromion, d’où le terme « sous-acromial. » On l’appelle aussi le côté bourse de la coiffe des rotateurs parce qu’il y a une bourse située entre la coiffe des rotateurs et l’acromion, qui agit comme un amortisseur de chocs.

Le conflit de l’épaule du côté articulaire

La flèche verte montre la surface inférieure, ou surface articulaire, de la coiffe des rotateurs. Le conflit de ce côté est souvent appelé « conflit interne » parce que le conflit se produit à l’intérieur, ou du côté de l’articulation, de la coiffe des rotateurs. Si vous regardez attentivement l’image ci-dessus, la flèche jaune montre une déchirure de la coiffe des rotateurs d’épaisseur partielle du côté articulaire. Notez l’irrégularité du blanc au bas de la ligne sombre de la coiffe des rotateurs.

Ceci implique souvent les muscles supraspinatus et infraspinatus de la coiffe des rotateurs, car la surface inférieure empiète sur le rebord articulaire glénoïde. J’y reviendrai plus en détail ci-dessous.

Les deux types d’empiètement sont complètement différents et se produisent pour des raisons différentes, donc cette première distinction est importante.

Parce que la cause du conflit de l’épaule est si différente, l’évaluation et le traitement du conflit sous-acromial et interne seront également complètement différents. Nous en reparlerons plus tard lorsque nous aborderons l’évaluation et le traitement.

Structures de l’impingement impliquées

Le prochain facteur à discuter est de savoir quelles structures sont impliquées dans l’impingement de l’épaule. Cela concerne plutôt le conflit du côté de la bourse, ou le conflit sous-acromial, et fait référence à la structure contre laquelle la coiffe des rotateurs empiète.

Regardez l’épaule en vue latérale, avec l’avant de l’épaule à droite et l’arrière de l’épaule à gauche. Vous pouvez voir que l’acromion est supérieur et que le coracoïde est un peu plus antérieur. Le ligament coraco-acromial passe entre ces deux zones.

Comme vous pouvez le voir sur l’image, votre espace sous-acromial est assez petit (les zones rouges). Il est assez facile d’empiéter sur l’acromion, le coracoïde ou l’arc coracoacromial. Il n’y a pas beaucoup de place pour l’erreur. En fait, ce n’est pas vraiment un « espace » vierge, il y a en fait de nombreuses structures qui courent dans cette zone, y compris votre coiffe des rotateurs et votre bourse sous-acromiale.

Préparez-vous… je vais vous époustoufler…

En fait, vous « empiétez » chaque fois que vous bougez votre bras. Nous le faisons tous.

C’est vrai, l’empiètement de ces structures en soi est normal et se produit chez nous tous chaque fois que nous utilisons nos bras. C’est lorsque cela devient anormal, excessif ou trop fréquent que la douleur et la pathologie de l’épaule apparaissent.

C’est pourquoi il est très peu clairvoyant de dire que « l’empiètement » est normal et que les gens devraient travailler à travers leur inconfort. Oui, un certain empiètement est normal, mais l’empiètement excessif est ce qui peut causer la douleur et la pathologie sur la route.

Alors, quand il s’agit des structures impliquées dans l’empiètement, j’essaie de différencier l’empiètement sous-acromial et l’empiètement de l’arc coracoacromial. Ceux-ci peuvent se produire en combinaison ou en isolation et impliquent généralement le muscle supraspinatus de la coiffe des rotateurs.

Une autre zone qui a reçu plus d’attention ces derniers temps est l’espace sous-coracoïde ou la zone située sous la coracoïde. Vous pouvez également avoir un empiètement sous-coracoïde. Parce que cela est situé plus antérieurement, le muscle de la coiffe des rotateurs subscapulaire peut être impliqué dans le conflit sous-coracoïdien.

Les trois types de conflit du côté de la bourse sont assez similaires en ce qui concerne l’évaluation et le traitement, mais j’apporterais quelques légères modifications pour le conflit coraco-acromial et le conflit sous-coracoïdien, dont nous discuterons ci-dessous.

Si nous devions être très spécifiques, vous pouvez décomposer le conflit de l’épaule en quatre types différents basés sur la localisation et les structures impliquées :

Chez le côté bursal :

• Empiètement sous-acromial – Implique le supraspinatus et l’acromion
• Empiètement coracoacromial – Implique le supraspinatus et l’arc coracoacromial
• Empiètement sous-coracoïde – Implique le subscapularis et le coracoïde

Côté articulaire :

• Empiètement interne – Implique le supraspinatus et le infraspinatus et le rebord glénoïde

Vous voyez ce que je veux dire ? Comment tous ces cas peuvent-ils constituer un « conflit de l’épaule » ? Ils impliquent tous des muscles différents, des structures d’empiètement différentes, des emplacements différents et des mécanismes différents !

OK, super, nous avons maintenant différencié et nous savons « ce » qui empiète, nous ne savons toujours pas « pourquoi » la personne a un empiètement.

Cause de l’empiètement de l’épaule

La prochaine chose à regarder est la raison réelle pour laquelle la personne a un empiètement de l’épaule.

Il y a deux classifications principales de causes que j’appelle le conflit de l’épaule « primaire » ou « secondaire ».

Chez l’épaule primaire

Le conflit primaire signifie que le conflit est le principal problème de la personne.

Un bon exemple de ceci est une personne qui a un empiètement dû à des considérations anatomiques, avec une pointe crochue de l’acromion comme sur la photo ci-dessous. Beaucoup d’acromions sont plats ou courbés, mais certains ont un crochet ou même un éperon attaché à la pointe (dessiné en rouge):

Ceci se produit également avec l’impingement coracoïde et sous-coracoïde. Une variation anatomique de la coracoïde ou un éperon osseux peuvent être présents.

A mesure que nos connaissances sur le conflit de l’épaule s’améliorent, il semble que plus l’éperon osseux est grand, plus il peut devenir problématique.

On parle de conflit primaire car l’amélioration de choses comme la mobilité, la force et la stabilité dynamique peut être inefficace car il existe une cause primaire de conflit à l’origine des symptômes.

Bien sûr, nous pouvons améliorer les symptômes et souvent réussir la rééducation, mais parfois non. Ce n’est pas parce qu’un certain traitement « n’est pas efficace pour le conflit de l’épaule ». C’est parce qu’il y a une raison principale pour laquelle le conflit se produit que nous ne pouvons pas changer.

Sans traiter le problème principal, comme un grand éperon osseux, travailler sur les problèmes secondaires peut ne pas être efficace.

Le conflit secondaire de l’épaule

Le conflit secondaire signifie que quelque chose d’autre cause le conflit, peut-être que leurs activités, leur posture, le manque de stabilité dynamique ou les déséquilibres musculaires font que la tête humérale se déplace dans son centre de rotation et cause le conflit.

L’exemple le plus simple est la faiblesse de la coiffe des rotateurs.

La coiffe des rotateurs et des groupes musculaires plus importants, comme le deltoïde, travaillent ensemble pour déplacer votre bras dans l’espace.

La coiffe des rotateurs travaille à diriger le navire en maintenant la tête humérale centrée dans la glène. Le deltoïde et les muscles plus larges propulsent le vaisseau et déplacent le bras.

Ces deux groupes de muscles doivent travailler ensemble.

Si une faiblesse de la coiffe des rotateurs est présente, la coiffe peut perdre sa capacité à maintenir la tête humérale centrée. Dans ce scénario, le deltoïde prendra le dessus sur la coiffe et fera migrer la tête humérale vers le haut, empiétant ainsi sur la coiffe entre la tête humérale et l’acromion :

C’est juste un exemple simple, mais comme vous pouvez le voir est très impactant pour la fonction de l’épaule. Il ne s’agit pas seulement d’une faiblesse de la coiffe des rotateurs, mais aussi de rapports de force déséquilibrés et d’un mauvais timing de la stabilisation dynamique.

Les autres raisons courantes du conflit secondaire comprennent les restrictions de mobilité et une mauvaise stabilité dynamique de l’épaule, de l’omoplate et même de la colonne thoracique.

Toutes ces zones doivent travailler ensemble pour produire une fonction optimale de l’épaule.

Je vois cela souvent chez mes patients.

Dans la personne ci-dessous, vous pouvez voir qu’elle n’a pas une mobilité complète du dessus de la tête, et pourtant elle essaie de faire de la presse au-dessus de la tête et d’autres activités dans le gymnase, ce qui fait flamber son épaule.

Si tout ce que nous faisons avec cette personne est de traiter la localisation de la douleur dans son épaule antérieure, notre succès sera limité. Il retournera au gymnase et recommencera le processus si nous ne rétablissons pas cette restriction de mobilité.

Ce qui est drôle à ce sujet, c’est que les gens sont rarement conscients qu’ils ont même cette limitation jusqu’à ce que vous leur montriez.

En outre, gardez à l’esprit qu’il ne s’agit pas d’une « douleur chronique ». Bien sûr, cette personne a une douleur à l’épaule depuis 8 mois, mais c’est parce qu’elle continue à irriter la zone. Il s’agit plutôt d’une douleur aiguë récurrente.

Différencier les types d’impingement de l’épaule

Dans mon programme d’épaule en ligne sur l’évaluation et le traitement de l’épaule basés sur les preuves, je parle de différentes façons d’évaluer l’impingement de l’épaule qui peut avoir un impact sur votre rééducation ou votre entraînement. Il existe des tests spécifiques pour évaluer chaque type de conflit dont nous avons parlé ci-dessus.

Les deux tests spéciaux les plus populaires pour le conflit de l’épaule sont le test de Neer et le test de Hawkins.

Dans le test de Neer, l’examinateur stabilise l’omoplate tout en élevant passivement l’épaule, ce qui a pour effet d’impacter la tête humérale dans l’acromion.

Dans le test de Hawkins, l’examinateur élève le bras à 90 degrés d’abduction et force l’épaule en rotation interne, imputant la coiffe sous l’arc sous-acromial.

Comme je l’ai mentionné précédemment, ces tests spéciaux pour le conflit de l’épaule sont de nature provocatrice, ce qui signifie que nous recherchons la reproduction de la douleur.

Ces deux tests provoqueront l’empiètement des structures chez chacun d’entre nous, mais ils ne devraient pas produire de douleur. Mais si la zone est sensible et irritable, ils provoqueront une douleur.

Vous pouvez modifier légèrement ces tests pour voir s’ils suscitent des symptômes différents qui seraient plus indicatifs des types d’empiètement sous-acromial de l’arc coracoacromial ou du sous-coracoïde.

Parce que ces structures sont plus antérieures, nous pouvons modifier les tests pour mieux évaluer cette zone.

Le test de Neer peut être réalisé dans le plan sagittal, et le test de Hawkins peut être modifié et réalisé dans une position d’adduction plus horizontale. Ces deux positions empiètent plus antérieurement.

Il y a de fortes chances que de nombreux patients présentant un empiètement sous-acromial soient symptomatiques avec tous les tests ci-dessus, mais vous pouvez être en mesure de détecter la localisation de l’empiètement sous-acromial (arc acromial versus arc coracoacromial) en observant les changements subtils des symptômes avec les quatre tests ci-dessus.

Maintenant, avant d’aller plus loin, parlons brièvement de la précision rapportée de ces tests dans la littérature.

Comme nous en avons parlé avec les études portant sur l’efficacité du traitement chez les personnes souffrant de conflit de l’épaule, la plupart des études publiées examinent vaguement la précision d’un test pour détecter le « conflit ». Avec un peu de chance, si vous êtes arrivés aussi loin dans l’article, vous voyez à quel point cette approche est défectueuse, car elle est tout simplement trop large.

Comment pouvons-nous évaluer le degré de « spécificité » d’un test spécial pour un diagnostic aussi « non spécifique » ?

Le conflit interne est une bête différente.

Ce type de conflit, qui est le plus souvent observé chez les athlètes au-dessus de la tête, est typiquement le résultat d’une certaine hyperlaxité de l’épaule dans la direction antérieure.

Lorsque l’athlète entre en rotation externe complète, comme la position d’un lancer de baseball, d’un service de tennis, d’un service de volley-ball et autres, la tête humérale glisse légèrement vers l’avant, ce qui provoque un empiètement de la face inférieure de la coiffe sur la face interne contre le rebord glénoïde postéro-supérieur et le labrum.

C’est ce dont on entend parler lorsque les joueurs de baseball ont des « déchirures de la coiffe des rotateurs d’épaisseur partielle » la majorité du temps. Ce ne sont pas les mêmes déchirures d’épaisseur partielle que celles de votre grand-mère.

Le meilleur test spécial pour le conflit interne est simple et est exactement le même que le test d’appréhension antérieure.

L’examinateur fait une rotation externe du bras à 90 degrés d’abduction et observe les symptômes. Contrairement au patient souffrant d’instabilité de l’épaule, une personne souffrant d’un empiètement interne ne ressentira pas d’appréhension ou de symptômes antérieurs. Il aura plutôt un point de sensibilité très spécifique dans la partie postéro-supérieure de l’épaule (ci-dessous à gauche). Lorsque l’examinateur repositionne l’épaule en donnant un léger glissement postérieur de la tête humérale, la douleur postérosupérieure diminue (ci-dessous à droite).

3 Clés du traitement du conflit de l’épaule – Comment le traitement varie-t-il ?

En utilisant les trois clés principales des informations ci-dessus, vous pouvez modifier votre traitement et vos programmes d’entraînement en fonction de la spécificité du conflit exposé :

1. La localisation du conflit de l’épaule – conflit du côté de la bourse ou de l’articulation
2. Les structures impliquées – conflit sous-acromial, arc coracoacromial, sous-coracoïde ou interne
3. La cause sous-jacente du conflit de l’épaule – primaire ou secondaire.

Je vous promets que vous aurez beaucoup plus de succès dans la conception d’une thérapie physique ou d’un programme d’entraînement si vous tenez compte de ces clés.

Traitement des différents types de conflit

Comme j’espère que vous pouvez maintenant le voir, pour traiter correctement le conflit de l’épaule, vous devez différencier le conflit sous-acromial, coracoacromial, sous-coracoïde et interne.

Le traitement est similaire entre ces types de conflit. Il y a un tas de chevauchements.

Cependant, il y a quelques différences :

• Avec le conflit sous-acromial, vous devez être prudent avec les activités au-dessus de la tête qui produisent un inconfort
• Avec l’arc coracoacromial à base plus antérieure et le conflit sous-coracoïdien, vous devez être prudent avec l’élévation dans un plan plus sagittal et les mouvements d’adduction horizontale qui produisent un inconfort
• Avec le conflit interne, vous devez être prudent avec la rotation externe excessive à 90 degrés d’abduction (comme la position de lancer) qui produisent un inconfort

Vous avez remarqué que j’ai dit « qui produisent un inconfort » pour les trois ? La clé ici pour moi est que vous ne devriez pas travailler à travers l’inconfort ou un « pincement » avec un empiètement.

Un « pincement » est l’empiètement d’une structure sensible!

Je ne suis pas un fan de travailler à travers la douleur avec un empiètement de l’épaule. Pour moi, cela me montre que vous avez soit une cause primaire ou secondaire de l’impingement qui n’a pas été abordée. Essayer de travailler à travers cela pourrait en fait juste l’irriter davantage.

Traiter le conflit primaire versus secondaire de l’épaule

C’est une question importante et souvent une source de frustration chez les jeunes cliniciens.

Si vous traitez un conflit secondaire, vous pouvez traiter les symptômes de la personne autant que vous voulez, mais ils reviendront si vous ne traitez pas la raison sous-jacente pour laquelle ils ont des symptômes.

Mais s’il vous plaît, rappelez-vous, je traite leurs symptômes, c’est pourquoi ils sont venus me voir.

Je veux réduire l’inconfort et l’inflammation. Cela va me permettre d’en faire plus sur le long terme. Cependant, cela ne devrait pas être l’objectif principal si vous voulez un succès à long terme.

C’est là qu’un regard plus global sur le patient, sa posture, ses déséquilibres musculaires et ses schémas de mouvement entrent tous en jeu. Percer et voir les patients dans cette lumière et vous verrez de bien meilleurs résultats.

Vous devriez avoir une façon systématisée d’évaluer le mouvement et de construire des programmes pour optimiser et améliorer leur fonction. Si vous ne l’avez pas, vous devriez vraiment vérifier mon système dans mon cours gratuit en ligne Introduction à la thérapie et à l’entraînement de la performance.

Une bonne discussion sur les activités qui causent leurs symptômes peut également éclairer la raison pour laquelle ils ont une douleur à l’épaule.

En reprenant l’exemple ci-dessus, si vous n’avez pas une mobilité totale et que vous essayez de forcer l’épaule à travers cette restriction de mouvement, vous allez probablement provoquer une certaine irritation.

C’est particulièrement vrai si vous ajoutez de la vitesse, de la charge et de la répétition, comme lors de nombreux exercices en salle de sport.

Je passe beaucoup de temps à discuter des  » zones  » de mouvement dans lesquelles la personne devrait travailler. Essentiellement, j’essaie de développer une « zone verte » et une « zone rouge » en fonction du moment où ils ont des symptômes.

Il est important de continuer à travailler dans leur zone verte et de ne pas simplement dire « prenez quelques semaines de repos ». Et lentement, au fil du temps, notre objectif est d’étendre leur zone verte et de réduire leur zone rouge.

Traitement de l’impingement interne

L’impingement interne implique un peu plus de discussion. La principale chose à réaliser avec l’impingement interne est que c’est plutôt un problème secondaire. Il va se produire avec toute faiblesse de la coiffe, la fatigue, ou la perte de la capacité à stabiliser dynamiquement.

L’athlète overhead montrera une certaine hyperlaxité dans la position d’épaule « lay back » de rotation externe. La plupart des athlètes au-dessus de la tête ont une laxité sous-jacente, ce qui tend à se produire, c’est qu’ils perdent de la force ou ont une charge de travail excessive qui provoque de la fatigue et ensuite les structures empiètent plus et deviennent irritables.

Traiter la faiblesse de la coiffe et sa capacité à se stabiliser dynamiquement pour soulager l’empiètement. Cela comprend souvent une période initiale de repos, puis la reconstitution de leur force et de leur stabilité dynamique.

Comment traiter le conflit interne est un sujet énorme que je couvre dans un webinaire pour les membres de mon Inner Circle.

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