Metformine et maladie rénale chronique (MRC)

Metformine et maladie rénale chronique (MRC)

Blake Cameron, MD, discute des recherches de son équipe sur les résultats cliniques de l’utilisation de la metformine chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique (MRC) et explique ce que les professionnels de la santé doivent savoir sur les changements apportés aux directives de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis sur la metformine. Ces changements rendent certaines personnes atteintes à la fois de diabète et d’IRC éligibles pour prendre de la metformine, et la recherche suggère que le médicament peut avoir des avantages pour cette population.

Q : Pourquoi la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a-t-elle ajouté un avertissement encadré sur l’utilisation de la metformine chez les personnes atteintes d’IRC lorsqu’elle a approuvé le médicament en 1994 ?

A : L’histoire de la metformine est vraiment une histoire de culpabilité par association. La metformine appartient à une classe de médicaments appelés biguanides. Des années 1950 aux années 1970, le principal médicament de la classe des biguanides était la phenformine. Dans le monde entier, la metformine était rarement utilisée car la phenformine était beaucoup plus efficace pour abaisser la glycémie. Cependant, la phenformine avait un gros problème : elle tuait des gens. En 1977, la phénformine a été retirée du marché américain parce qu’elle provoquait une affection mortelle appelée acidose lactique.

La recherche sur lesiguanides s’est poursuivie et, au début des années 1990, des études ont montré que la metformine était plus sûre que la phénformine. Cependant, comme la metformine est éliminée de l’organisme par les reins, on craignait qu’elle s’accumule jusqu’à atteindre des niveaux toxiques chez les personnes atteintes d’IRC et qu’elle provoque, comme la phénformine, une acidose lactique. Lorsque la FDA a approuvé la metformine en 1994, elle a joint un avertissement encadré qui mettait en garde contre l’utilisation du médicament chez les personnes présentant la moindre anomalie de la fonction rénale, c’est-à-dire chez les hommes dont la créatinine sérique est supérieure ou égale à 1,5 mg/dl et chez les femmes dont la créatinine sérique est supérieure ou égale à 1,4 mg/dl. Cependant, pendant de nombreuses années, les cliniciens ont été préoccupés par le fait que cette restriction pourrait être excessivement prudente.

Q : Comment la FDA a-t-elle modifié l’avertissement encadré sur l’utilisation de la metformine chez les personnes atteintes d’IRC ?

A : En 2016, la FDA a assoupli les restrictions sur l’utilisation de la metformine chez les personnes atteintes d’IRC de deux façons. Premièrement, ils ont inclus les personnes dont la fonction rénale était moins bonne. Deuxièmement, ils se sont éloignés de l’utilisation du test sanguin de la créatinine sérique comme marqueur de la maladie rénale, et ils ont plutôt utilisé le taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR). Pour diverses raisons, le DFGe est une méthode beaucoup plus précise d’évaluation de la fonction rénale.

Le nouvel avertissement encadré de la FDA indique que la metformine peut être initiée chez les patients qui ont un DFGe supérieur à 45 ml/min, et le traitement peut être poursuivi chez les patients existants tant que le DFGe reste supérieur à 30 ml/min.

Les estimations suggèrent que la modification des directives permet à 1 million de personnes supplémentaires de prendre de la metformine. Il s’agit donc d’un changement substantiel dans la population éligible au médicament. En raison des nuances dans la conversion entre la créatinine et le DFGe, les personnes nouvellement admissibles à la prise de metformine auront tendance à être plus jeunes et/ou afro-américaines.

Q : Pourriez-vous décrire les objectifs de l’étude de votre équipe sur les résultats cliniques de l’utilisation de la metformine chez les personnes atteintes d’IRC et d’autres contre-indications historiques ?

A : Notre objectif principal était d’évaluer les avantages et les inconvénients de l’utilisation de la metformine parmi les populations atteintes de diabète de type 2 et d’une IRC modérée à sévère, d’une insuffisance cardiaque congestive ou d’une maladie hépatique chronique avec insuffisance hépatique. Nous voulions confirmer si la littérature publiée soutient le changement des directives de la FDA.

Notre étude, un examen systématique dirigé par le Dr Matthew Crowley, le Dr Clarissa Diamantidis et le Dr John Williams, faisait partie d’un rapport commandé par le ministère américain des Anciens combattants (VA) dans le cadre du programme de synthèse basé sur les preuves du VA. Bien que le VA ait été l’audience principale, l’étude a des implications beaucoup plus larges.

De plus, même avant que la FDA ne modifie ses directives, nous savions qu’environ 20 ou 30 pour cent des patients qui prenaient de la metformine tombaient dans l’avertissement encadré original.

Q : Qu’avez-vous trouvé, vous et vos coauteurs ?

A : Nous avons constaté que les preuves soutiennent le changement de la FDA dans l’avertissement encadré. Parmi les personnes atteintes de diabète et d’IRC modérée, il y a une réduction de 22% des décès dus à toute cause chez ceux qui prennent de la metformine par rapport à ceux qui ne prenaient pas de metformine.

Donc, non seulement la metformine semble être sûre pour les personnes atteintes de diabète et d’IRC modérée, mais elle semble améliorer la santé et la survie par rapport aux traitements alternatifs.

Q : Quelles sont les recherches futures nécessaires dans ce domaine ?

A : Même si nous avons trouvé ce bénéfice constant de la metformine, la qualité des études que nous avons examinées était assez faible. Ce dont nous avons vraiment besoin, ce sont des essais contrôlés randomisés pour la metformine et l’IRC afin d’établir – avec un degré de certitude beaucoup plus élevé – les risques et les avantages du médicament.

Des recherches supplémentaires auraient quelques avantages.

1. Nous devons déterminer exactement quel degré d’IRC est admissible pour l’utilisation de la metformine. Notre étude a passé en revue de manière systématique toute la littérature récemment publiée sur cette question, et ces études ont, dans l’ensemble, porté sur des personnes ayant un DFGe compris entre 30 et 60 ml/min. La question reste sans réponse pour les personnes dont le DFGe est inférieur à 30 ml/min.
2. Sur l’ensemble du spectre de la maladie rénale, nous devons comprendre les compromis dans la posologie de la metformine. Même si la metformine pourrait potentiellement être utilisée chez les personnes atteintes d’une IRC plus avancée, nous ne savons pas si la dose devrait être réduite pour ces patients.

Q : Que doivent savoir les professionnels de la santé sur la prescription de la metformine pour les patients atteints de diabète et d’IRC ?

A : Tous les prescripteurs devraient jeter un coup d’œil à la directive actuelle de la FDA sur la metformine, s’ils ne l’ont pas fait. Encore une fois, il s’agit d’un changement substantiel en termes de qui et comment la metformine devrait être prescrite à ces patients. En tant que clinicien praticien, je vois encore des patients qui pourraient potentiellement bénéficier de la metformine mais qui en sont écartés en raison de l’ancien avertissement encadré. Je crois personnellement que beaucoup plus de personnes subissent des préjudices en ne prenant pas la metformine qu’en la prenant.