Könyvespolc
Funkció
Általános megfontolások
A malária-endémiás területre utazók számára utazás előtti értékelés szükséges. Be kell szerezni a beteg kórtörténetét, beleértve a pszichiátriai kórtörténetet, a jelenlegi gyógyszereket, a terhességi állapotot és az allergiákat. A kemoprofilaxis mérlegelésekor a szolgáltatóknak figyelembe kell venniük az utazó társbetegségeit, gyógyszerallergiáit, útitervét, tevékenységeit, az endémiás területeken való utazás időtartamát és a gyógyszerek költségeit. A szolgáltatóknak fel kell kutatniuk az utazási területen endemikus Plasmodium fajokat, valamint a rezisztenciamintákat, a szezonalitást és az átvitel intenzitását a meglátogatandó területen. Az utazóknak tanácsadást kell kapniuk a szúnyogcsípések megelőzéséről, beleértve a szabad bőrfelületet csökkentő ruházat viselését, a DEET használatát minden szabad bőrfelületen, a jól védett szobákban való tartózkodást, a permetrinnel kezelt háló alatt alvást, valamint a szabadban való tartózkodás elkerülését mind hajnalban, mind alkonyatkor. Ha egyszerre használ naptejet és szúnyogriasztót, a naptej után alkalmazza a rovarriasztót. A nőket meg kell vizsgálni és meg kell kérdezni a várható terhességről, mivel ez befolyásolja a profilaktikus választásokat.
A malária-endémiás területek és a rezisztenciaminták kutatásához számos forrás áll rendelkezésre az utazás előtti felmérés részeként. A Centers for Disease Control and Prevention és az Egészségügyi Világszervezet ingyenes forrásokat kínál a szolgáltatók és az utazók számára részletes információkkal. Az előfizetéses oldalak szintén részletes információkat nyújtanak, amelyekre a klinikusok és az utazók hivatkozhatnak.
Kémoprofilaxis választási lehetőségek
A malária kemoprofilaxis úgy működik, hogy a plazmodium életciklusának májszizont, vérszizont vagy hipnozoita szakaszait célozza meg. A kemoprofilaxisra leggyakrabban felírt három gyógyszer az atovakon-proguanil, a doxiciklin és a mefloquin. A gyógyszerek hatékonyságát vizsgáló tanulmányok szerint mindegyik egyformán hatékony a malária megelőzésében a rövid távú utazók esetében, de úgy tűnik, hogy az atovaquone-proguanilnak és a doxiciklinnek van a legkevesebb mellékhatása. Hosszú távú utazók esetében a tanulmányok szerint a fiatal utazók és a mefloquint szedők esetében alacsonyabb az adherencia.
Atovaquone-proguanil: Az atovaquone-proguanil mind a májban, mind a vérben lévő schizonttákat célozza, és hatékony a klorokin-rezisztens P. falciparum ellen. Az adagolás 1-2 nappal azelőtt kezdődik, hogy az utazó belép a maláriás zónába, és naponta egy tablettát kell bevenni ugyanabban az időpontban a maláriás zónából való kilépés után hét napig. A gyógyszer más kezelési módokhoz képest viszonylag drága, de hosszabb a felezési ideje, és ezért elnézőbb, ha az utazó kihagy egy adagot. A gyógyszer jól tolerálható; a mellékhatások közé tartoznak a gyomor-bélrendszeri zavarok, a fejfájás és a transzaminitisz. Az atovaquone-proguanil nem javallott terhes nők, 5 kg alatti gyermekek vagy 30 ml/percnél kisebb kreatinin-clearance-szintű betegek számára. Nincs bizonyíték a warfarin és az atovaquone-proguanil együttes alkalmazásának klinikai hatására vonatkozóan, de a nemzetközi normalizált arány monitorozása szükséges lehet.
Doxiciklin: A doxiciklin a vér schizonttáit célozza meg, és hatásos a klorokin-rezisztens P. falciparum ellen. A gyógyszert az utazás előtt 1-2 nappal kell elkezdeni, és naponta kell folytatni a hazatérést követő négy hétig. A mellékhatások közé tartoznak a gyomor- és bélrendszeri zavarok, a tablettás nyelőcsőgyulladás és a fényérzékenység. A doxiciklin általában a legolcsóbb a gyógyszerek közül. A gyógyszer rövid felezési ideje azonban a védelem hiányát eredményezi, ha az utazó akár egyetlen adagot is kihagy. A doxiciklin 92-96%-os hatékonyságot mutat a P. falciparum ellen és 98%-os hatékonyságot a P. vivax ellen.
Mefloquin: A mefloquin a vér schizonttáit célozza meg, és hatékony a klorokin-rezisztens P. falciparum ellen, bár Délkelet-Ázsia egyes részein megjelent a mefloquin-rezisztencia. Az utazók a gyógyszert legalább két héttel az utazás előtt kezdik el szedni, és hetente szedik a hazatérést követő négy hétig. A neuropszichiátriai mellékhatások közé tartoznak a rohamok és a pszichózis. A szolgáltatóknak kerülniük kell a gyógyszert olyan betegek esetében, akiknek ilyen előzményeik vannak, valamint akiknél a közelmúltban depresszió, skizofrénia vagy generalizált szorongásos zavar áll fenn. Egyéb mellékhatások közé tartoznak az élénk álmok, a gyomor-bélrendszeri zavarok és a fejfájás. Sok felíró 1-2 hónappal az utazás előtt kezdi el a gyógyszert, hogy felmérje ezeket a mellékhatásokat. Az FDA fekete dobozos figyelmeztetése létezik a mefloquin alkalmazását követő tartós szédülésről szóló ritka jelentésekkel kapcsolatban.
Klorokvin és hidroxiklorokvin: A klorokvin a vér schizonttáit veszi célba. Ezekkel a gyógyszerekkel szemben jelentős a rezisztencia, és csak a klorokinra érzékeny P. falciparummal rendelkező területekre (Karib-térség, Közép-Amerika a Panama-csatornától nyugatra és a Közel-Kelet egyes részei) utazóknak kell megfontolniuk. Az utazók az utazás előtt egy héttel kezdik a gyógyszer szedését, és hétnaponta egyszer szedik a hazatérést követő négy hétig. A gyógyszer általában jól tolerálható, de a mellékhatások közé tartoznak a gyomor-bélrendszeri zavarok, fejfájás, szédülés és a már meglévő pikkelysömör fellángolása. A reumás ízületi gyulladás kezelésében alkalmazott nagy dózisokkal járó retinopátia nem valószínű, ha malária profilaxis céljából heti rendszerességgel adagolják.
Primaquin: A primaquin a máj hipnozoitáit veszi célba, és profilaxisként alkalmazható olyan területeken, ahol csak P. vivax fordul elő. Az utazók az utazás előtt két nappal kezdik a gyógyszer szedését, és a hazatérést követő hét napig naponta szedik. A primaquine-t gyakrabban alkalmazzák feltételezett visszaesés elleni terápiaként (PART), amikor a P. vivax vagy P. ovale endémiás területről való visszatérés után naponta szedik az utazás utáni utolsó 14 napban. Kivételt képez az az eset, amikor atovaquone-proguanilt alkalmaztak elsődleges megelőzésre, amely esetben a primakvint az elsődleges megelőző gyógyszer utolsó hét napjával együtt és további hét napon át adják. A szolgáltatóknak a gyógyszer felírása előtt meg kell vizsgálniuk az utazókat glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz (G6PD) hiányra, mivel ez végzetes hemolitikus vérszegénységet okozhat. A mellékhatások többnyire gyomor-bélrendszeri zavarokból állnak. A primaquinnal történő profilaxis jelenleg a CDC off-label ajánlása.
Tafenokin: A tafenokin a Plasmodium fajok hipnózisos és eritrocitikus formái ellen aktív. A P. vivax preeritrocitikus formái ellen is aktív, ami megakadályozza a P. vivax relapszusait. A készítményt 16 évesnél idősebbek profilaxisára engedélyezték. Az adagolás naponta három napig az endémiás területre történő utazás előtt, majd hetente az utazásból való visszatérést követő hét napig. Ez a gyógyszer életveszélyes hemolitikus anémiát is okozhat G6PD-hiányos betegeknél, ezért a kezelés megkezdése előtt feltétlenül szükséges a vizsgálat. Vannak beszámolók pszichiátriai mellékhatásokról, és pszichotikus tünetek esetén az alkalmazást abba kell hagyni. Egyéb mellékhatások közé tartoznak az emésztőrendszeri zavarok, fejfájás, a methemoglobinszint tünetmentes emelkedése és a hámkeratopátia. Mivel a gyógyszer felezési ideje 17 nap, a mellékhatások késleltetett megjelenése előfordulhat.
A maláriát elkapó utazók kevesebb mint 50%-a fordult utazás előtti konzultációra. A malária szempontjából különösen veszélyeztetettek közé tartoznak az utolsó pillanatban nyaralók, valamint a családtagjaikat és barátaikat külföldön meglátogató utazók, gyakran azért, mert nem hiszik, hogy a malária elkapásának veszélye fennáll, vagy nem tartják a betegséget különösen veszélyesnek. Ezek a kockázatok abból a téves meggyőződésből adódhatnak, hogy az endémiás területről való kivándorlás után is élethosszig tartó immunitást hordoznak a malária ellen.
Vakcinák
A hosszú távú immunitással és a tartós védelemmel kapcsolatos kihívások kezelése jelenleg mind folyamatban van. Bár a kutatók évtizedek óta próbálkoznak vakcina kifejlesztésével, ez a protozoa bonyolult életciklusa és antigénváltozása miatt nehéznek bizonyult. Egy gyógyszergyártó a Walter Reed Army Institute of Research intézettel együttműködve kifejlesztette az RTS, S/AS01 vakcinát, egy injekciós vakcinát, amely segít enyhíteni a P. falciparum fertőzés súlyosságát. A vakcina megakadályozza a fertőzést, az érést és a szaporodást a májban. A vakcina hatékonyságát 5-17 hónapos afrikai gyermekeken vizsgáló 3. fázisú vizsgálat 48 hónap alatt 39%-kal csökkentette a maláriás fertőzést és 31%-kal a súlyos malária előfordulását. Ez a hatékonyság azonban idővel csökkenni látszott, különösen a magasan endémiás területeken. A WHO a malária elleni vakcina végrehajtási programján keresztül jelenleg Ghánában, Kenyában és Malawiban alkalmazza a vakcinát. Az utazók számára jelenleg nem áll rendelkezésre vakcina.