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Discussione
In questo studio, abbiamo osservato differenze significative nelle caratteristiche socio-demografiche tra le donne esposte e quelle non esposte a SHS. Le donne esposte sono risultate essere più giovani, meno istruite e con un reddito familiare più basso, probabilmente riflettendo uno stato socioeconomico più povero. Goel et al. hanno scoperto che le donne esposte al fumo passivo erano meno istruite, di maggiore parità e meno erano occupate (10). Un altro studio ha anche riferito che quelli esposti a SHS erano più giovani e avevano meno anni di scuola (13). Molti studi hanno evidenziato l’associazione tra cattive condizioni socioeconomiche (misurate attraverso un basso livello di istruzione, occupazione e reddito familiare) e basso peso alla nascita. Questa relazione deriva principalmente dalla cattiva alimentazione e salute della madre per un lungo periodo di tempo, anche durante la gravidanza. C’è anche un’alta prevalenza di infezioni specifiche e non specifiche o complicazioni della gravidanza tra le donne in povertà (14).
Il nostro studio ha trovato che il marito era la principale fonte di esposizione a SHS a casa. Sorprendentemente, solo una piccola percentuale di donne (3,8%) era esposta a SHS al lavoro. Tra le ragioni di questa piccola percentuale c’era il fatto che alcune delle donne lavoravano in locali governativi dove il fumo era proibito dalla legge e molte delle donne lavoravano come operatrici per aziende multinazionali dove le aree designate per il fumo erano fornite dal datore di lavoro.
L’incidenza totale di LBW nel nostro studio era 7,5%, che era inferiore al 10% di incidenza di LBW nella popolazione malese generale come stimato dall’UNICEF (6). L’incidenza di LBW nelle donne con esposizione a SHS era del 10%, rispetto al 4,7% tra le donne non esposte. Queste incidenze erano inferiori a quelle di uno studio tra la popolazione indiana, in cui l’incidenza era 31,9% tra gli esposti e 17,2% tra i non esposti (10). Questo potrebbe essere spiegato dalla presenza di molti altri fattori di rischio nella popolazione indiana, che è generalmente di uno stato socioeconomico più povero. Un altro studio in Asia ha anche riportato una maggiore incidenza rispetto al nostro studio, con 12.6% nel gruppo esposto e 7.7% nel gruppo non esposto (15).
Il nostro studio fornisce prove sull’effetto di esposizione SHS durante la gravidanza, con una diminuzione del peso alla nascita del neonato, come sostenuto da altri studi (9,16). L’associazione causale è stata ulteriormente rafforzata dimostrando una relazione dose-risposta. I neonati nati da donne esposte a SHS avevano un peso medio alla nascita di 153,1 grammi in meno rispetto a quelli nati da donne non esposte. Con un’esposizione media di una sigaretta al giorno, è stata osservata una riduzione significativa di 12,9 g di peso alla nascita. Nel nostro studio, l’effetto sul peso alla nascita era dovuto alla restrizione della crescita piuttosto che al parto precoce, poiché la percentuale di parti pretermine non era significativamente diversa tra le donne esposte e non esposte, e la durata della gestazione è stata aggiustata nell’analisi statistica.
Le donne che erano esposte a SHS per più di un’ora al giorno a casa o fuori casa avevano bambini che erano 78,9 g più leggeri rispetto alle donne non esposte (17). Martinez et al. hanno riportato una diminuzione del peso alla nascita di soli 3,4 g con un’esposizione media di una sigaretta al giorno, inferiore a quella osservata nel nostro studio (18). Si può postulare che il decremento più grande potrebbe derivare da un consumo di tabacco più elevato in Malesia rispetto ai paesi occidentali. Inoltre, il nostro studio ha rilevato che una percentuale maggiore di donne esposte proveniva da uno stato socioeconomico inferiore. Così, potrebbero aver vissuto in una casa più piccola con sistemi di ventilazione più poveri che non hanno permesso la rimozione rapida del fumo.
Molti studi hanno dimostrato una significativa associazione tra l’esposizione SHS e LBW; tuttavia, il nostro studio non ha fatto. Una revisione completa della letteratura su SHS e LBW indica che tutti gli studi hanno trovato un piccolo aumento del rischio di LBW con esposizione SHS (8,9,19). Una metanalisi di Windham et al. ha prodotto una piccola stima del rischio aggregato di solo un odds ratio 1.2 (95% CI: 1.1, 1.3) per questa associazione (8). Uno studio recente ha anche mostrato che le donne esposte erano 1,6 volte più probabilità di partorire bambini LBW rispetto alle donne non esposte (15).
Si potrebbe mettere in discussione la rilevanza clinica del nostro studio trovando una diminuzione di 153,1 g nel peso alla nascita. Mentre questa diminuzione potrebbe non essere clinicamente significativa per i bambini di peso normale alla nascita, potrebbe essere per quei bambini che sono già a rischio a causa della presenza di altri fattori di rischio. Un piccolo rischio in eccesso contribuito da esposizione SHS potrebbe spostare questi bambini a un peso alla nascita criticamente basso. Inoltre, a livello di popolazione, un piccolo cambiamento nel peso medio alla nascita potrebbe influenzare un gran numero di neonati a causa dell’alta frequenza di esposizione a SHS.
Una storia di LBW in gravidanze precedenti è uno dei più importanti fattori di rischio per LBW successivo (20). Il nostro studio ha mostrato un rischio relativo significativo per LBW di 2,6 tra quelli con una storia precedente di LBW. L’altezza materna è stata trovata significativamente correlata al rischio di LBW. Con un aumento di un centimetro di altezza materna, il rischio di LBW è stato ridotto del 4%. L’altezza è influenzata da fattori genetici e ambientali. Anche la parità è stata trovata significativamente associata a LBW nel nostro studio. L’associazione con la parità non può essere spiegata dall’età e dallo stato socioeconomico perché questi fattori sono stati controllati in questo studio.
Il nostro studio non ha trovato differenze significative nel punteggio medio complessivo delle conoscenze tra le donne esposte e non esposte. L’unica differenza significativa era per la conoscenza dell’effetto del fumo materno sul feto, per il quale le donne non esposte avevano un punteggio medio più alto rispetto alle donne esposte. Il nostro studio ha mostrato che la maggior parte delle donne era consapevole degli effetti del fumo attivo sulla salute di un individuo. Questo molto probabilmente indicava l’efficacia della promozione della salute e dell’informazione sul fumo di sigaretta da parte del governo. Tuttavia, molte donne non erano consapevoli degli effetti sulla salute dell’esposizione a SHS perché questo problema non aveva ricevuto un’attenzione simile. Poiché le prove si stanno accumulando sugli effetti nocivi dell’esposizione a SHS e il gran numero di persone esposte a SHS, il pubblico deve essere educato su questo tema. La conoscenza degli effetti dannosi degli SHS potrebbe aiutare a ridurre tale esposizione. Tuttavia, la conoscenza potrebbe non ridurre necessariamente l’esposizione, in particolare nell’ambiente domestico, a meno che i fumatori stessi non siano consapevoli degli effetti nocivi degli SHS e non fumino in casa. Alcuni studi hanno suggerito che le case senza fumo non solo proteggono i non fumatori da SHS, ma facilitano anche la cessazione del fumo negli adulti (21). Uno studio di Goel et al. tra le donne incinte in India ha rilevato che più dell’80% delle donne, sia in un gruppo esposto che in uno non esposto, ha riconosciuto che il fumo è dannoso per i feti, ma la percentuale è scesa a più del 20% in entrambi i gruppi quando alle donne è stato chiesto del rischio di esposizione a SHS (10).
Diversi metodi possono essere utilizzati per la valutazione dell’esposizione nella ricerca basata sulla popolazione, come la misurazione delle concentrazioni di aria interna, monitor personali, questionari e marcatori biologici. Questo studio non ha utilizzato metodi diversi dai questionari per la valutazione dell’esposizione al fumo a causa delle risorse limitate. I vantaggi della cotinina nei fluidi corporei o nei capelli come biomarcatori dell’esposizione a SHS includono la loro sensibilità relativamente alta, la loro specificità per la combustione del tabacco e la precisione dei metodi di misurazione a basse concentrazioni (2). Uno studio che ha utilizzato i livelli di cotinina come conferma dell’esposizione ha mostrato diminuzioni significative del peso alla nascita (22). C’era anche una significativa dipendenza dalla dose sul peso medio alla nascita attraverso la gamma di valori di cotinina (23).
Molti studi recenti hanno utilizzato biomarcatori che hanno fornito una misura oggettiva per la valutazione dell’esposizione a SHS. Uno studio di Rebagliato et al. ha utilizzato questionari per raccogliere informazioni sul modello di esposizione a SHS in casa, sul posto di lavoro e nei luoghi pubblici, insieme alla cotinina salivare (24). Sorprendentemente, solo l’esposizione a SHS in luoghi pubblici è stato significativamente associato con un peso alla nascita inferiore. Coloro che sono stati esposti per più di 14 ore a settimana avevano neonati che erano 177,2 g più leggeri di quelli delle donne non esposte. Questi risultati suggeriscono che l’esposizione in luoghi pubblici potrebbe essere associata alla più giovane età o a certi modelli sociali o di stile di vita che li rendono più esposti a SHS in luoghi pubblici. Questi risultati potrebbero anche essere dovuti a effetti di confondimento che non sono stati adeguatamente controllati.
Anche se l’uso di questionari per valutare l’esposizione potrebbe portare ad una errata classificazione dell’esposizione, ci si aspetta che l’errore di classificazione sia minimo nel nostro studio perché sono state prese misure per evitarlo. Abbiamo valutato l’esposizione delle donne raccogliendo informazioni sullo stato di fumatore dei membri della famiglia e sull’esposizione sul posto di lavoro, piuttosto che usare solo lo stato di fumatore paterno. Abbiamo anche escluso quelle che avevano un marito che fumava all’aperto, piuttosto che classificarle come non esposte, perché queste donne potrebbero avere un basso livello di esposizione in quanto il fumo potrebbe ancora entrare in casa attraverso porte e finestre. L’esposizione al fumo di sigaretta potrebbe anche verificarsi nel gruppo dei non esposti dai visitatori e dall’esposizione in luoghi pubblici. Tuttavia, a causa del suo modello irregolare e minore contributo nel tempo, questa esposizione è stato assunto di essere simile in entrambi i gruppi.
Le informazioni dai questionari sull’esposizione a SHS è essenzialmente la raccolta di dati per procura, in quanto comporta l’interrogazione dei non fumatori sulle storie di fumo delle persone con cui vivono o lavorano. I questionari possono fornire informazioni dettagliate sulle fonti di SHS e sulla forza e la durata dell’esposizione. L’uso del questionario è il metodo meno costoso e quindi è adatto a studi con grandi dimensioni del campione. Tuttavia, ci sono preoccupazioni associate alla valutazione del questionario. Manca una misurazione gold standard con cui testare la validità e non ci sono attualmente questionari standardizzati comunemente accettati. Un’errata classificazione dell’esposizione può derivare da domande limitate, dall’incapacità dell’intervistato di ricordare con precisione l’esposizione e da false segnalazioni intenzionali (2). Diverse strategie sono state utilizzate nel tentativo di convalidare i questionari, ma come accennato in precedenza, non esiste un gold standard.
Nonostante, diversi studi hanno trovato che l’auto-riferito di esposizione SHS è ragionevolmente accurato. In uno studio di O’Connor et al., il monitoraggio personale della cotinina nell’aria è stato confrontato con i questionari per misurare l’esposizione a SHS tra 415 donne incinte (25). Le donne che hanno riferito l’esposizione a SHS avevano livelli significativamente più alti di cotinina nell’aria rispetto alle donne che non riferivano alcuna esposizione.
Un’altra limitazione del nostro studio era il recall bias che si verificava durante la misurazione della quantità di esposizione, poiché era difficile stimare con precisione la quantità di esposizione basata sul numero di sigarette al giorno, il numero di ore di esposizione, il numero di fumatori a casa e l’esposizione altrove. Abbiamo presunto che l’esposizione a SHS fuori casa fosse simile in entrambi i gruppi. Inoltre, le condizioni abitative in cui si fuma giocano un ruolo importante nella concentrazione dell’esposizione a SHS, ma queste informazioni non sono state raccolte. Questo è stato uno studio di coorte retrospettivo in cui le informazioni sullo stato di esposizione e sull’esito sono state raccolte allo stesso tempo. Poiché lo stato di esposizione durante la gravidanza è stato accertato alla fine della gravidanza, il follow-up non era necessario o è stata fatta una supposizione di uno stato di esposizione costante durante la gravidanza. Un altro punto debole del nostro studio è stato il fatto che abbiamo incluso i neonati pretermine nel nostro studio. Abbiamo raccomandato di esclusione dei neonati pre-termine nello studio futuro.
I risultati di questo studio contribuiscono al pool di letteratura che dimostra una significativa associazione tra l’esposizione SHS durante la gravidanza e diminuito il peso alla nascita. Come nessuno studio del genere era stato precedentemente condotto a livello locale, il presente studio fornisce la prova di tale associazione in un ambiente locale. L’esposizione a SHS può essere prevenuta. Dati gli effetti dannosi dell’esposizione a SHS, le donne incinte dovrebbero essere consigliate di evitarla. Gli studi hanno dimostrato che la principale fonte di esposizione era quella domestica, ma regolamentare la casa come area riservata al fumo per legge è piuttosto impossibile. Quindi, bisogna fare degli sforzi per diffondere le informazioni al pubblico e per creare la consapevolezza degli effetti nocivi, in particolare ai mariti e ad altre persone che sono in stretta vicinanza con le donne incinte. È necessario un sostegno continuo per aiutare i fumatori a smettere di fumare, poiché la diminuzione dei tassi di fumo è il mezzo migliore per eliminare l’esposizione a SHS. Se smettere non è possibile, si dovrebbe consigliare loro di ridurre l’esposizione non fumando in presenza di donne incinte e non fumando al chiuso. C’è anche la necessità che il personale sanitario che assiste le donne incinte integri le informazioni relative all’esposizione a SHS durante la consulenza prenatale. Questo è particolarmente importante per coloro che sono già a più alto rischio di esiti negativi della gravidanza a causa della presenza di altri fattori di rischio, perché piccoli rischi in eccesso da esposizione SHS può produrre una differenza significativa nello stato di rischio.
Si raccomandano studi futuri utilizzando biomarcatori per quantificare l’esposizione SHS oggettivamente. Ciò consentirà un’interpretazione più precisa degli effetti sulla salute e permetterà confronti validi con altri studi che utilizzano biomarcatori simili. Il campionamento ambientale dovrebbe anche essere incorporato perché può fornire informazioni oggettive sulla forza delle esposizioni da fonti diverse, mentre i biomarcatori possono solo catturare un’esposizione complessiva.
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