7 分娩第1期における胎児の状態のモニタリング

7 分娩第1期における胎児の状態のモニタリング

この章を読む前と読んだ後に、章立てクイズに挑戦しよう

Open chapter quiz

目次

• 目的
• 胎児の観察
• 胎児の心拍数
• The liquor
• Case studies

目的

この章を完了すると、あなたはできるようになるはずです。

1. 分娩時の胎児の状態を観察することができる。
2. パルトグラムに所見を記録する。
3. 所見の意味を理解する。
4. 胎児苦痛の原因と兆候を理解する。
5. 異なる胎児心拍パターンとメコニウム染色液の意味を解釈する。
6. 検出された異常の管理をする。

胎児をモニターする

7-1 なぜ陣痛中に胎児をモニターしなければならないのか

陣痛のストレスに胎児がどう反応するかを評価するために、陣痛中に胎児をモニターすることは不可欠である。 正常な陣痛のストレスは、通常、健康な胎児には影響しません。

7-2 陣痛中に胎児にストレスを与える可能性のあるものは？

胎児への酸素供給量の減少。

7-3 頭部圧迫が胎児に与えるストレスは？

子宮収縮時に胎児の頭蓋骨を圧迫すると迷走神経刺激により胎児の心拍が遅くなる。 頭部圧迫は通常、胎児に害を与えることはありません。 しかし、頭蓋骨盤不均衡による長時間の陣痛では、胎児の頭部がひどく圧迫されることがある。 その結果、胎児に苦痛を与えることがある。

7-4 胎児への酸素供給を減少させるものは何か

1. 子宮収縮である。
2. 胎盤の血流低下：子宮収縮は、陣痛中に胎児への酸素供給量を減少させる最も一般的な原因です。 胎盤を通る血流の減少、すなわち胎盤機能不全により、胎盤が胎児に十分な酸素と栄養を供給できないことがあります。 子癇前症の患者さんでは、母体の血液を胎盤に送るらせん動脈がうまく形成されていません。
3. 胎盤剥離：胎盤の一部または全部が、胎盤後出血によって子宮壁から剥離し、機能を停止すること。 その結果、胎児に十分な酸素が行き渡らなくなります。 子宮収縮の間に見られる子宮の圧痛は、胎盤早期剥離の兆候です
4. 臍帯脱出または圧迫。

子宮収縮は、陣痛中に胎児への酸素供給を減少させる最も一般的な原因です。

7-5 子宮収縮はどのように胎児への酸素供給を減少させるのか

子宮収縮は、

1. 子宮内圧の上昇により胎盤への母体血流を減少させる。
2. 臍帯を圧迫する。

7-6 子宮収縮はいつ胎児への酸素供給を減らすのか

子宮収縮中は胎盤血中の酸素が胎児の要求を十分に満たしているので、通常は胎児への酸素供給は減らない。 陣痛における正常な収縮は、胎盤が正常に機能している健康な胎児には影響しないので、危険ではない。

しかし、以下の場合には、収縮が胎児への酸素供給を減少させることがある：

1. 胎盤不全がある場合。
2. 収縮が長引くか、非常に頻繁に起こる。
3. 臍帯の圧迫がある。

7-7 胎児は酸素不足にどう反応するか

胎児への通常の酸素供給が減少すると胎児低酸素症となります。 これは、胎児の細胞内の酸素が不足した状態です。 低酸素が軽度であれば、胎児はそれを補うことができるため、何の反応も示さない。 しかし、重度の胎児低酸素症になると、胎児に苦痛を与えることになります。 重度の低酸素状態が長く続くと、最終的に胎児が死亡する。

7-8 陣痛中の胎児苦痛はどのように認識されるか

酸素不足による胎児苦痛は、胎児心拍数の減少をもたらす

Note 胎児は低酸素に反応し、酸素保存のために徐脈を示す。 さらに、血液は腸や腎臓などの重要度の低い臓器から、脳や心臓などの重要な臓器に振り分けられる。 その結果、腸や腎臓の虚血性障害や、脳の脳室内出血を引き起こすことがあります。 重度の低酸素症は、最終的に心拍出量の減少を引き起こし、心筋虚血や脳虚血を引き起こします。 また、低酸素は嫌気性代謝を引き起こし、胎児アシドーシス（血液のpHが低い状態）を引き起こす。

7-9 陣痛時の胎児の状態をどのように評価するか

2つの観察を行う

1. 胎児心拍パターン
2. 液中のメコニウムの有無

胎児心拍パターン

7-10 胎児心拍をモニターするにはどんな機器を使えばよいか 8-10 胎児心拍はどのようにモニターすればよいか

3. 胎児心拍パターン

胎児心拍パターンはどのようにモニターすればよいか

1. 胎児心拍パターンは次のようにモニターすればよい。

1. 胎児聴診器
2. ドプトン（ドップラー超音波胎児心拍数モニター）
3. カルジオグラフ（CTG装置）

ほとんどのローリスク分娩では胎児聴診器で十分に判定することができます。 しかし、特に子宮内死亡が疑われる場合、胎児心音の聴取が困難であれば、ドプトンが有用である。 プライマリーケアクリニックや病院では、ドープトーンを使用できる場合は、この方法が望ましい。 心音計はほとんどの検査室では必要ないが、高リスクの妊娠では重要で正確な胎児心拍のモニタリング方法である

ドプトーンはプライマリーケアのクリニックや病院で好ましい方法である

7-11 どのように胎児心拍をモニタリングすべきですか？

子宮収縮により母体の胎盤への血流が低下し、胎児への酸素供給が減少する可能性があるため、収縮中は胎児心拍数をモニターすることが不可欠である。 実際には、収縮前、収縮中、収縮後の胎児の心拍パターンを確認する必要があります。 収縮中と収縮後を知らずに、胎児心拍数についてコメントしても、ほとんど価値がありません。

胎児心拍数は収縮前、収縮中、収縮後に評価しなければなりません。

7-12 どのくらいの間隔で胎児心拍数をモニターすべきですか。

1. 低リスク患者で入院時に正常に観測された場合。
   • 陣痛潜伏期には2時間おきに。
   • 陣痛活動期には30分おきに。

   胎児苦痛のリスクが高い患者は、より頻繁に観察を行うべきです。

2. 中リスク患者、高リスク患者、入院時観察異常のある患者、メコニウム染色液のある患者は、より頻繁に胎児心拍数を記録する必要がある。
   • 陣痛の潜伏期には1時間に1回、
   • 陣痛の活動期には30分に1回、
   • 胎児の苦痛が疑われる場合は少なくとも15分ごとに記録する。

7-13 陣痛中に常に評価すべき胎児心拍パターンの特徴は何か

常に評価すべき特徴は二つある：

1. 基準胎児心拍数。 これは収縮の間の心拍数です。
2. 胎児心拍数に対する子宮収縮の影響。 収縮がある場合、減速と収縮の関係を判断する必要がある。
   • 収縮中にのみ起こる減速（すなわち早期減速）。
   • 収縮中および収縮後に起こる減速（すなわち後期減速）。
   • Decelerations that have fixed relation to contractions (i.e. variable decelerations).

Note さらに、心音計があれば胎児心拍の変動も評価することができる。 良好な変動はとがったトレースを与え、悪い変動は平坦なトレースを与える。

7-14 胎児聴診器で認識できる胎児心拍パターンは何か

1. Normal.
2. Early deceleration.
3. Late deceleration.

Baseeline tachycardia.

4. Baseline bradycardia.

これらの胎児心拍パターンは（可変減速を除いて）聴診器またはドプトーンで簡単に認識することができる。 しかし、心音計の記録（図7-1、7-2および7-3）は、3種類の減速の違いを認識することを学ぶのに有用である。

例えば、基線の徐脈と後半の減速など、パターンの組み合わせが得られることはよくあることである。 また、あるパターンが時間の経過とともに別のパターンに変化することもよくあることで、例えば、早期の減速が後期の減速になる。 胎児の心臓の変動は通常1分間に5拍以上あり、CTGのトレース上ではベースラインがとがったように見える。 変動が1分間に5回以下になると、基線は平坦になり（平坦トレース）、胎児の苦痛が示唆されます。 しかし、胎児が眠っている場合や鎮痛剤（ペチジン、モルヒネ）、鎮静剤（フェノバルビトン）投与の結果、フラットなベースラインが生じることもあります。

7-15 正常な胎児心拍パターンとは？

1. 収縮中も収縮後も減速しない。
2. 110～160回/分の基準速度。

7-16 初期の減速とは？

初期の減速は、収縮開始時に始まる胎児心拍の減速によって特徴づけられ、収縮終了時には正常に戻っている。 早期減速は通常、胎児頭部の圧迫とそれに伴う迷走神経刺激の増加によるもので、これにより収縮中に心拍数が遅くなります。

図7-1：早期減速

7-17 初期減速の意義は？

早期減速は胎児の苦痛があることを意味するものではありません。 しかし、これらの胎児は胎児苦痛のリスクが高まるため、注意深くモニターする必要がある。

注意 初期の減速が起こった場合、胎児心拍数の正常な変動は、胎児が低酸素状態でないことを安心させるものである。

7-18 遅い減速とは何か

遅い減速とは、収縮中の胎児の心拍数が遅くなり、収縮が終わってから30秒以上経ってから基準値に戻ることである。

後期減速とは、収縮が終了してから30秒以上経過してから、胎児の心拍数が基準値に戻ることである。

Note 心音計を使用する場合、減速の最低点が収縮のピークから30秒以上後に発生したら後期減速と診断される。

図7-2 遅発性減速

7-19 遅発性減速の意義は何か

遅発性減速は胎児苦痛のサインであり、胎児低酸素により引き起こされるものである。 心拍数がどの程度遅くなるかは重要ではありません。 重要なのは減速のタイミングです。

7-20 可変性減速とは何ですか？

可変性減速は子宮収縮と決まった関係があるわけではありません。 したがって、減速のパターンは、ある収縮から別の収縮へと変化します。 可変的な減速は、通常、臍帯の圧迫によって引き起こされ、胎児苦痛の存在を示すものではない。 しかし、これらの胎児は胎児苦痛のリスクが高いので、注意深くモニターされなければならない。

変動性減速は、胎児聴診器またはドプトーンでは認識するのが容易ではない。 それらはcardiotocographで最もよく検出される。

Note 可変性の損失を伴う可変減速は、胎児の苦痛を示すかもしれない。 良好な変動性を伴う変動性減速は安心できる。

図7-3：変動性減速

7-21 基礎頻拍とは？

基礎胎児心拍数が160拍/分以上

7-22 基礎頻拍の原因は？

1. 母体熱発作7-3 基礎頻拍はどのように起こるか？
2. 母体疲労
3. サルブタモール（ベントリン）投与
4. 絨毛膜羊膜炎（胎盤・膜の感染症）
5. 絨毛膜羊膜炎（胎盤・膜の感染症）
6. 母体疲労（母体疲労）。
7. 胎児出血または貧血

7-23 ベースライン徐脈とは

ベースラインの胎児心拍数が100拍/分未満であることです。

7-24 100拍/分未満のベースライン徐脈の原因は何ですか？

100拍/分未満のベースライン徐脈は通常、重度の胎児低酸素によって引き起こされる胎児苦痛を示します。 減速も存在する場合、ベースライン徐脈は胎児が死亡する危険が大きいことを示す。

7-25 胎児の心拍パターンに基づいて、胎児の状態をどのように評価すべきか。

1. 正常な胎児心拍パターンが存在する場合、胎児の状態は正常である。
2. 胎児心拍パターンが胎児苦痛のリスクの増加を示している場合、胎児の状態は不確実である。

7-26 陣痛中の正常な胎児心拍パターンは何か?

減速のない正常な基線の胎児心拍数。

7-27 陣痛中の胎児苦痛のリスク増加を示す胎児心拍パターンはどれか。

1. 早期減速。
2. 変動する減速。
3. 基線の頻脈。

これらの胎児心拍パターンは、胎児苦痛を示すものではないが、胎児苦痛が発現する可能性があるので、患者を注意深く観察しなければならないことを警告する

注電子モニタリングが可能な場合、胎児心拍パターンを電子的にモニターする必要がある。

7-28 どのような胎児心拍パターンが陣痛中の胎児苦痛を示すか

1. 遅い減速

ベースラインの徐脈。

Note 心音図検査では、60分以上続く変動性の低下も胎児の苦痛を示唆する。

7-29 陣痛時の胎児心拍パターンはどのように観察すべきか

胎児心拍は、陣痛前、陣痛中、陣痛後に観察する必要がある。 次の質問に答え、パルトグラムに記録しなければならない：

1. ベースラインの胎児心拍数はどのくらいか？

7-30 胎児の状態が良いことを示す胎児心拍パターンはどれか

1. ベースラインの胎児心拍数は正常である
2. 減速はない
3. 胎児の状態が良いことを示す胎児心拍パターンはどれか
4. 胎児の状態が良いことを示す胎児心拍パターンはどれか
5. 胎児の状態が良いことを示す胎児心拍パターンはどれか

7-31 減速がみられたらどうするか

まず、減速と子宮収縮の関係を観察し、減速の種類を決定しなければならない。 その後、以下のように患者を管理する：

1. 減速が早期または変動する場合、胎児心拍パターンは胎児苦痛のリスクが高まることを警告し、したがって、胎児心拍は15分ごとにチェックする必要がある。
2. 遅い減速がある場合、管理は胎児徐脈の場合と同じである。

図7-4に示すように、胎児心拍数の観察はパートグラムに記録されなければならない。

7-32 胎児徐脈が観察されたら何をしなければならないか

重度の低酸素による胎児苦痛が存在する。 したがって、直ちに以下のことを行うべきである：

1. 仰臥位低血圧を修正するために患者を横向きにし、子宮の過剰刺激を防ぐためにオキシトシンの注入を停止して、徐脈の他の可能な原因を除外する。
2. 胎児の徐脈が続く場合、胎児の子宮内蘇生を継続して、できるだけ迅速に胎児を出産する必要がある。

7-33 胎児の子宮内蘇生法はどのように行うか

1. 患者を横向きにする
2. 乳酸リンガーの静脈内注入を開始し、サルブタモール（ベントリン）の使用禁忌がないことを確認して、250μg（0.5ml）ゆっくりと静脈内注入する。 (サルブタモールの禁忌は、心臓弁膜症、ショック患者、頻脈のある患者）。 0.5mlのサルブタモールを9.5mlの滅菌水で希釈し、5分かけてゆっくりと静脈内投与する
3. 乳児はできるだけ早い経路で搬入する。 子宮頸管が9cm以上拡張し、頭が骨盤底にある場合は、分娩を進める（真空抜去を行うこともある）。 それ以外の場合は、帝王切開を行う。
4. 患者をすぐに出産できない場合（すなわち、劇場に他の患者がいる場合）、収縮が再び始まった場合はサルブタモールの投与を繰り返すことができるが、最初の投与から30分以内、または母親の脈拍が120回/分以上である場合は繰り返さない。

胎児蘇生法は、産前産後ともに胎児に苦痛があるときに行う救命処置であるため、その方法を知っておくことが重要である。

陣痛中に胎児苦が診断された場合は、必ず出生後の乳児を蘇生する準備をする。

注サルブタモール（β2刺激薬）は吸入器からも投与できるが、この方法は非経口投与より効果が低い。 サルブタモール吸入器から4パフ投与する。 これを10分ごとに、子宮収縮の頻度と持続時間が減少するか、母体の脈拍が1分間に120回になるまで繰り返すことができる。 子宮収縮は、ニフェジピン（アダラート）でも抑えることができます。 ニフェジピン30mgを経口投与する（1カプセル＝10mg）。 3カプセルは飲み込まなければならず、舌下投与ではありません。 この方法は、サルブタモールの静脈注射を用いるよりも遅く、子宮収縮が軽減されるのは20分後である。

酒

7-34 酒は一般にメコニウムに染まっているか

はい、10-20％の患者さんで酒はメコニウム染色により黄色または緑色をしています。 妊娠41週以降に陣痛が始まる患者群では、メコニウム染色液の発生率が高くなります。

7-35 メコニウムの厚さと薄さ、黄色と緑色の区別は重要ですか？

濃いメコニウムでは胎児や新生児の合併症が多くなりますが、メコニウム染色液を持つすべてのケースは陣痛第1期において同じように管理されるべきです。 メコニウムの存在は重要であり、管理はメコニウムの粘性に依存しない

7-36 酒中のメコニウムの重要性は何か

1. メコニウム染色酒は通常、胎児低酸素症の存在または過去に胎児低酸素症のエピソードを示しています。 したがって、胎児の苦痛が存在する可能性がある。 そうでない場合、胎児は苦痛の高いリスクにあります。
2. 分娩時にメコニウム吸引の危険性があります。

メコニウム染色液は、胎児苦痛が存在するか胎児苦痛の高い危険があることを警告しています。

7-37 酒がメコニウム染色されている場合、陣痛の第一段階でどのように胎児を監視すべきですか？

1. 遅い減速に注意深く耳を傾ける。
2. 後期減速がない場合、メコニウム染色液のある胎児の約3分の1が胎児苦を発症するため、陣痛中に胎児を注意深く観察する必要があります。
3. 電子モニターがあれば、胎児心拍パターンをモニターする必要がある

7-38 酒にメコニウムがある場合、分娩はどのように管理しなければならないか

1. 正常分娩を実施する。 肩・胸部の娩出前に口・鼻を吸引する必要はない。 直ちに乳児を乾燥させる。 乳児の呼吸が順調であれば、それ以上の蘇生処置は必要ない。 これは経膣分娩か帝王切開かに関係なく行わなければならない。
2. 乾燥後、乳児の呼吸が良好でなければ、分娩時に蘇生が必要な場合があることを予期しておくこと。 分娩時に呼吸をしていない乳児は出生時無呼吸症候群であり、気管挿管が必要である。

7-39 いつ、どのように薬液所見を記録するか？

パートグラムの薬液所見を記録するには3つの記号が使われます：

I = Intact membranes (i.

C = 透明な液体

M = メコニウムで汚れた液体

所見は図7-4に示すように、パルトグラムの適切なスペースに記録されます。

排液所見は以下の場合に記録する：

1. 膜破裂
2. 膣診を行う
3. 排液所見の変化、例えばメコニウム染色になった場合など
4. 記録する。

図7-4：パートグラムに胎児観察を記録する

ケーススタディ1

分娩時の子宮収縮が不十分な初産婦にオキシトシン注入で増量しているところです。 現在、1回の陣痛が40秒以上と頻回である。 患者を側臥位にし、胎児の心拍数を聞くと、後期減速が見られる。

この患者について最も心配なことは何か。

後期減速は、胎児苦痛が存在することを示す。

胎児をすぐに娩出すべきでしょうか。

いいえ。胎児の酸素化不良の修正可能な原因をまず除外しなければなりません。例えば、姿勢低血圧やオキシトシンによる子宮の過剰刺激などです。 オキシトシンの注入を停止し、患者に酸素を供給する必要がある。 その後、再度胎児心拍数を確認する必要がある。

オキシトシンの投与を停止すると、子宮収縮の頻度が少なくなる。 それ以上の胎児心拍数の低下は認められない。 オキシトシンによる子宮の過剰刺激が後期減速の最も可能性の高い原因であったため、陣痛を継続させてもよい。 しかし、特にオキシトシンを再開する場合は、胎児の心拍パターンを注意深く観察することが重要である。

症例2

妊娠38週の患者が分娩時に前駆陣痛出血を呈し、そのため、胎児心拍を15分ごとに聴取するか、心電計による胎児心拍数モニターを開始した。 診察では、体温36.8℃、脈拍116回/分、血圧120/80mmHg、子宮上部に圧痛がある。 ベースラインの胎児心拍数は166回／分である。 胎児心拍数は収縮時に130回/分まで低下し、収縮終了後35秒で基準値に戻る。

母体観察のうち異常なものはどれか、これらの異常所見の推定原因は何か

母体頻脈があり、子宮圧痛もある。 これらの所見は胎盤早期剥離を示唆している。

基線の頻脈と後期の減速の両方である。

これらが後期の減速であることをどのように確信できるのか。 この観察は胎児の苦痛を示しています。

なぜ胎盤早期剥離は胎児の苦痛を引き起こすのでしょうか？

胎盤の一部が後置血栓によって子宮の壁から切り離されたからです。

事例3

分娩第1期において、患者の体液が薄い緑色のメコニウムで染色されていることに気づく。 胎児の心拍パターンは正常で、陣痛は順調に進んでいる。

酒液の色の変化の重要性は何か？

酒液中のメコニウムは胎児低酸素のエピソードを示し、胎児苦痛がある可能性や胎児が高リスクであることを示唆する。 酒に含まれるすべてのメコニウムは、胎児苦痛か、胎児が胎児苦痛の高リスクにあることを示します。 メコニウムが濃いか薄いかで管理は変わりません。

この胎児が苦痛かどうか、どのように判断しますか？

胎児の心拍数を聞くことによって判断します。

残りの陣痛の間、胎児はどのように監視されるべきですか？

胎児の心拍パターンは、これが発生した場合に胎児の苦痛を診断するために、15分ごとに慎重に決定する必要があります。

分娩時に乳児のためにどのような準備をすべきか

肩と胸の分娩前に口と鼻を吸引する必要はない。 すぐに赤ちゃんを乾燥させます。 乳児の呼吸が順調であれば、それ以上の蘇生処置は必要ありません。 分娩直後の乳児の呼吸が良くない場合は、蘇生処置が必要である。 乳児が呼吸していない場合、人工呼吸を開始する前に、挿管してさらに大きな気道を吸引する必要がある場合がある

。