Shoulder Impingement – 3 Keys to Assessment and Treatment

肩のインピンジメントの治療プロセスをもう少し簡単にするために、私が通常、肩のインピンジメントの分類と差別化を検討する3つの事柄があります。

1. 肩のインピンジの場所
2. 関係する構造
3. 肩のインピンジの根本原因

これらのそれぞれは、治療アプローチと各人の治療の成功を大きく変える可能性があります。

私は過去にこれを「矯正運動のベル曲線」と呼んでいました。

Let’s dig in…

Location of Shoulder Impingement

Shoulder Impingementを持つ人を評価するときに考慮すべき最初のことは、インピンジメントの場所です。 これは一般的に、インピンジメントがある腱板の側、つまり腱板の外側か腱板の下面のどちらかを指します。

のいずれかに分けられます。

1. 滑液包側の肩のインピンジメント-これは従来の肩峰下インピンジメント
2. 関節側の肩のインピンジメント-これは内部インピンジメント

Bursal Sided shoulder impingement

上の肩のMRI写真を見てください（写真提供者談）。 滑液包側とは、赤い矢印で示した腱板の外側のことです。 これはおそらく、多くの人が単に “肩のインピンジメント” と言うときに参照する、”標準的な” 肩峰下インピンジメントだと思います。

このインピンジは、腱板と肩峰の下面の間で発生するため、しばしば肩峰下インピンジと呼ばれ、それゆえ “subacromial “という用語が使われています。 また、腱板と肩峰の間には、衝撃吸収の役割を果たす滑液包があるため、腱板の滑液包側とも呼ばれます。

関節側肩関節インピンジメント

緑の矢印は、腱板の下面、すなわち関節面を示します。 このインピンジは、腱板の内側、つまり関節側で起こるため、しばしば「インターナルインピンジメント」と呼ばれます。 上の画像でよく見ると、黄色い矢印の部分が関節側部分厚膜腱板断裂を示しています。 腱板の暗い線の下にある白い凹凸に注目してください。

これは、下面が関節縁に衝突するため、棘上筋と棘下筋の腱板がしばしば関与しています。

この2つのタイプのインピンジはまったく異なり、発生する理由も異なるので、この最初の区別が重要です。

肩のインピンジメントの原因がこれだけ違うのですから、肩峰下インピンジメントとインターナルインピンジメントの評価や治療も全く違うものになるでしょう。

インピンジに関与する構造

次に、肩のインピンジにどのような構造が関与しているかということです。 これは、滑液包側、または肩峰下インピンジメントに多く、ローテーターカフがどの構造に対してインピンジしているかということです。

肩を横から見て、肩の前面を右に、肩の背面を左に見てください。 肩峰が上にあり、烏口骨は少し前方にあるのがわかります。

画像でわかるように、肩峰下のスペースはかなり狭くなっています（赤い部分）。 肩峰、烏口骨、烏口肩甲骨弓に衝突しやすいのです。 このため、あまり失敗は許されません。 実際、ここは何もない「空間」ではなく、腱板や肩峰下滑液包など、実際には多くの構造がこの領域を通っています。

そのとおり、これらの構造のインピンジメント自体は正常であり、腕を使うたびに私たち全員に起こります。 これが異常、過剰、あるいは頻繁になると、肩の痛みや病理が発生します。

このため、「インピンジメント」が正常で、不快感を克服すべきだと言うのは、非常に近視眼的なことなのです。

そのため、インピンジメントに関与する構造については、肩峰下インピンジメントと烏口肩峰弓インピンジメントを区別するようにしています。 これらは複合的に起こることもあれば、単独で起こることもあり、一般的には棘上筋ローテーターカフが関与しています。

最近注目されているもう1つの領域は、烏口蓋下腔または烏口蓋の下の領域です。 また、烏口蓋下インピンジメントもあります。

3つのタイプの滑液包側インピンジメントは、評価と治療に関してかなり似ていますが、烏口肩峰と烏口下インピンジメントに関しては、以下に述べるような軽い修正を加えます。

では、肩のインピンジを部位と構造に基づいて4つのタイプに分類することができます。

• 肩峰下インピンジメント – 棘上筋と肩峰が関与
• 烏口肩峰インピンジメント – 棘上筋と烏口肩峰弓が関与
• 烏口下インピンジメント – 肩甲下筋と烏口突起が関与

関節側のもの。

• Internal impingement – 棘上筋、棘下筋、関節縁に関与

おわかりになりますか？ どうしてこれらすべてが “肩のインピンジメント “なのでしょうか？ これらはすべて、異なる筋肉、異なるインピンジ構造、異なる場所、異なるメカニズムに関係しています！

OK、素晴らしい、我々は今、区別し、「何が」インピンジしているかを知っている、我々はまだ人が「なぜ」インピンジしているかを知らない。

Cause of Shoulder Impingement

次に見ておくべきことは、なぜその人が肩をインピンジさせている実際の理由です。

原因の分類には大きく分けて2つあり、私はそれを「一次性」または「二次性」の肩のインピンジメントと呼んでいます。

一次性肩のインピンジメント

一次性インピンジメントは、インピンジメントがその人の主要問題であることを意味しています。

この良い例が、下の写真のように肩峰の先端が鉤状になっている、解剖学的な考慮によるインピンジメントがある人です。 多くの肩峰は平らだったり湾曲していたりしますが、中には先端にフックやトゲがついているものもあります（赤で描いてあります）：

これは烏口骨と烏口骨下のインピンジでも起こりますね。 烏口骨の解剖学的変異や骨棘が存在することもあります。

肩のインピンジメントに関する知識が深まるにつれ、骨棘が大きければ大きいほど、より問題になる可能性があるようです。

これは、症状を引き起こすインピンジメントの主な原因があるため、可動性や強度、動的安定性といったものを改善しても効果がない場合があり、原発性インピンジと呼ばれるものです。

確かに、リハビリテーションで症状が改善することもありますし、うまくいくこともありますが、そうでない場合もあります。 それは、ある治療法が “肩のインピンジメントに有効でない “からではありません。 インピンジメントが起こる主な理由があり、それを変えることができないからです。

大きな骨棘のような主な問題に対処しなければ、二次的な問題に取り組んでも効果がない場合があります。

二次性肩関節インピンジメント

二次性インピンジメントとは、他の何かがインピンジメントの原因になっているということで、おそらくその活動、姿勢、動的安定性の欠如、筋肉のアンバランスが上腕骨頭の回転中心をずらし、インピンジメントの原因になっているのでしょう。

この最も簡単な例は、ローテーターカフの弱さです。ローテーターカフと三角筋などの大きな筋肉群が連携して、腕を空間で動かすのです。

腱板は、上腕骨頭を関節窩の中で中心に保つことによって、船を操縦するように働きます。 三角筋と大きな筋肉は船に動力を与え、腕を動かす。

両方の筋肉群が一緒に働く必要がある。

腱板の弱さが存在する場合、腱板は上腕骨頭を中心に保つ能力を失う可能性がある。 このシナリオでは、三角筋がカフを圧倒し、上腕骨頭を上方に移動させるため、上腕骨頭と肩峰の間でカフに衝撃が加わります：

これは単なる例ですが、ご存知のように肩機能に非常に影響を与えるのです。 ローテーターカフの弱さだけでなく、強度比のアンバランスや動的安定化の不適切なタイミングもあります。

二次インピンジメントのその他の一般的な理由は、肩、肩甲骨、さらには胸椎の運動制限や動的安定性の低さなどです。

これらの領域はすべて、最適な肩の機能を生み出すために一緒に働く必要があります。

私はこれを私の患者でよく見ます。

下の人物では、完全なオーバーヘッド可動性がないにもかかわらず、ジムでオーバーヘッドプレスやその他の活動をしようとして、肩をフレアリングしていることが分かります。

この人に行ったことが、肩の前部の痛みの場所を治療するだけなら、成功は限られたものになります。

これに関して面白いのは、人は、あなたが示すまで、この制限があることにさえほとんど気づかないということです。 確かにこの人は8ヶ月間肩の痛みがありましたが、それはその部分を刺激し続けるからです。

肩のインピンジメントに対する2つの最も人気のある特別なテストは、NeerテストとHawkinsテストです。

Neerテストでは、検査者は肩を受動的に上げながら肩甲骨を安定させ、事実上、上腕骨頭を肩峰にインピンジさせるのです。

ホーキンステストでは、腕を外転90度まで上げ、肩を内旋させ、肩峰下弓の下にカフを突き刺す。

先に述べたように、肩のインピンジメントに対するこれらの特殊テストは、痛みの再現性を探すという意味で挑発的な性質を持っています。

どちらも、すべての人に構造がインピンジすることになりますが、痛みを生じることはないはずです。 しかし、その部分が敏感で過敏であれば、痛みを引き起こすでしょう。

これらのテストを少し変更して、肩峰下インピンジメントの烏口肩峰弓型または烏口下型を示すような、異なる症状を誘発するかどうかを確認することができます。

これらの構造はより前方にあるので、この領域をよりよく評価するためにテストを変更することができます。

Neerテストは矢状面で行うことができ、Hawkinsテストはより水平に内転した位置で変更して行うことができます。

肩峰下インピンジメントの多くの患者は、上記のすべてのテストで症状が出る可能性が高いですが、上記の4つのテストで症状の微妙な変化を見ることによって、肩峰下インピンジメントの場所（肩甲骨弓と烏口腕）を検出できるかも知れません。

さて、先に進む前に、文献で報告されているこれらのテストの精度について簡単にお話ししましょう。

ちょうど、肩のインピンジがある人の治療効果を調べる研究についてお話ししたように、発表されているほとんどの研究は、テストが「インピンジ」を検出する際にどれだけ正確かを漠然と調べているのです。 この記事をここまで読んでいただければ、このアプローチがいかに欠陥のあるものであるか、おわかりいただけると幸いです。

このタイプのインピンジメントは、オーバーヘッドのアスリートに最もよく見られ、一般的に肩の前方向の過緊張の結果として起こります。

野球のピッチ、テニスサーブ、バレーボールサーブなどの位置のように、選手が完全に外旋するとき、上腕骨頭はわずかに前方にスライドし、カフの下面が後上方の関節縁と唇に対して内側にインピンジする原因となります。

野球選手の「腱板部分断裂」の大半は、このようなものだと聞いています。

内部インピンジメントのための最高の特別なテストは単純で、前方包括テストとまったく同じです。

検査者は、腕を外転90度で外旋させ、症状を観察します。 肩の不安定症患者とは異なり、インターナル・インピンジメントの患者は、不安感や前方症状を感じません。 むしろ、肩の後上方に非常に特異的な圧痛点があります（下左図）。

肩のインピンジメントを治療する3つの鍵-治療はどう変わるのか?

上記の情報から3つの主要な鍵を使用すると、表示されたインピンジメントの仕様に基づいて、治療とトレーニングプログラムを変更することができます：

1. 肩のインピンジの場所 – 包皮または関節側のインピンジ
2. 関係する構造 – 半月板、肩甲骨弓、肩甲骨下または内部のインピンジ
3. 肩インピンジの根本原因 – 原発または二次災害。

これらのキーを考慮すれば、理学療法やトレーニングプログラムを設計する際に、より大きな成功を収めることができることをお約束します。

異なるタイプのインピンジメントの治療

おわかりいただけたと思いますが、肩のインピンジを適切に治療するには、肩峰下インピンジ、肩峰下アーチ、コルセット、およびインターナルインピンジを区別しなければなりません。

これらのタイプのインピンジは、治療が似ています。 重複している部分が多いのです。

しかし、いくつかの違いがあります。

• 肩峰下インピンジでは、不快感をもたらすオーバーヘッド動作に注意する必要があります
• より前方にある烏口肩峰弓と烏口下インピンジでは、不快感をもたらす矢状面の上昇と水平内転運動に注意する必要があります
• 内部インピンジでは、より多くの矢状面の上昇と、不快感をもたらす垂直内転運動により、注意が必要です。 外転90度での過度の外旋（投球姿勢など）は違和感があるので注意が必要です

3つとも「違和感がある」と言ったことにお気づきでしょうか？

「ピンチ」とは、敏感な構造のインピンジメントです！

私は、肩のインピンジメントで痛みを我慢して作業するのは好きではありません。 それは私にとって、あなたが対処されていないインピンジメントの一次的または二次的な原因を持っていることを示します。

Treating Primary Versus Secondary Shoulder Impingement

これは重要なことで、しばしば若い臨床家のフラストレーションの原因になります。

二次性インピンジを扱う場合、その人の症状を治療することはいくらでもできますが、なぜ症状が出るのかという根本的な理由を解決しなければ、また同じような症状が出るでしょう。

私は不快感や炎症を抑えたいのです。 そうすることで、長期的にはより多くのことができるようになると思います。

そこで、患者さんや姿勢、筋肉のアンバランス、動きのパターンなど、よりグローバルな視点が重要になってくるのです。 このような観点から患者を見ることで、より良い結果を得ることができます。

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症状を引き起こしている活動についてよく話し合うことで、なぜ肩の痛みがあるのかを明らかにすることもできます。

また、上記の例で言うと、完全な可動性がなく、この運動制限で肩を無理に動かそうとすると、何らかの刺激を引き起こす可能性が高くなります。

これは、ジムでの多くのエクササイズのように、スピード、負荷、および反復を追加する場合に特に当てはまります。

私は、その人がどのような「ゾーン」の動きで作業すべきかを議論するのに非常に多くの時間を費やしています。

単に「数週間休め」と言うのではなく、グリーンゾーン内で作業を続けることが重要なのです。 そして、時間をかけてゆっくりと、グリーンゾーンを広げ、レッドゾーンを減らしていくことが目標です。

内部インピンジメントの治療

内部インピンジメントについては、もう少し詳しく説明します。 カフの弱さ、疲労、動的安定性の低下により発生するものです。

オーバーヘッドのアスリートは、外旋の「レイバック」肩の位置で、いくらかの過弛緩を見せます。

インピンジメントを緩和するために、カフの弱さと動的に安定させる能力を治療する。 これはしばしば、最初の安静期間を含み、その後、強度と動的安定性を取り戻す。

内部インピンジメントを治療する方法は、私のインナーサークルのメンバー向けのウェビナーで扱う大きなトピックです。

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