Czy programy walki z bezdomnością mogą zarabiać pieniądze – i czy powinny?
Przez większość swojej kariery Sander Schultz obserwował frustrujący rozdźwięk pomiędzy tym, czego oczekują ratownicy medyczni w pracy, a tym, co faktycznie robią. „Wchodzisz do tego biznesu, aby pomagać ludziom,” mówi Schultz, który koordynuje usługi ratownictwa medycznego (EMS) w małym nadmorskim mieście Gloucester, Mass. Większość ludzi, których zabiera jego ekipa, to znajome twarze, które doświadczają powtarzających się kryzysów związanych z uzależnieniem lub chorobą psychiczną, albo z jednym i drugim. „Oni nie krwawią, nie wymachują bronią ani nie płoną.”
Wspólny wątek większości tej populacji? Są bezdomni. Do niedawna, ludzie na miejscu Schultza stawali w obliczu frustrującej rzeczywistości. Mogli ustabilizować osobę tymczasowo, ale nie mogli zapewnić trwałych rozwiązań. „Leczenie osób często latających i zdrowie behawioralne tej populacji jest niesamowicie męczące dla policji, straży pożarnej i EMS,” mówi.
Ale około 2014 roku, lokalna organizacja non-profit dołączyła do statewide eksperymentu, aby użyć publicznych bonów na wynajem i Medicaid dolarów do domu i leczenia długoterminowych bezdomnych osób w mieście. Inicjatywa polegała na podejściu „najpierw mieszkanie”, co oznacza, że ludzie nie musieli być trzeźwi ani spełniać innych powszechnych warunków wstępnych przed wprowadzeniem się. Lokatorom przydzielono by opiekuna, który pomógłby im zająć się tym, co doprowadziło ich do bezdomności. Usługi, które byłyby dostosowane do indywidualnych potrzeb, mogłyby oznaczać wszystko, od nauki czytania i pisania do szkolenia zawodowego do poradnictwa uzależnień.
Eksperyment jest w toku, ale już miał pozytywny wpływ na ratowników medycznych, Schultz mówi. Nie chodzi o to, że personel EMS przestał napotykać ludzi z problemami zdrowotnymi. „To, że nie masz ten sam jeden przez siedem lat z rzędu,” mówi. „Kiedy ktoś pojawia się na radarze i staje się problemem, zajmujemy się nim. To, co dzieje się w Gloucester, dzieje się w miastach w całym Massachusetts, jako część wspólnych wysiłków całego stanu, aby zapewnić dom 800 osobom, które były chronicznie bezdomne i utrzymać większość z nich w domu przez sześć lat. Podobnie jak w Gloucester, celem jest zapewnienie dostępu do mieszkań o niskich barierach oraz sieci usług zdrowotnych, społecznych i zatrudnienia.
To ambitna inicjatywa, która stawia Massachusetts wśród wiodących stanów pod względem rozwiązywania problemu chronicznej bezdomności. Ale jest jeszcze coś, co czyni ten program wyjątkowym: Jeśli wszystko pójdzie zgodnie z planem, niektórzy inwestorzy mogą na tym zarobić.
To dlatego, że program wykorzystuje mechanizm finansowania znany jako „zapłać za sukces”, rodzaj umowy opartej na wynikach, w której prywatni inwestorzy płacą z góry za koszty programu społecznego, zmniejszając ryzyko eksperymentów dla rządu. W takim układzie inwestorzy mają szansę odzyskać poniesione koszty, a być może także zyskać na pozytywnych wynikach społecznych. Jeśli program nie zadziała, rząd unika poważnych strat finansowych za wypróbowanie czegoś nowego.
Programy typu „płać za sukces” istnieją już od prawie dekady i są wychwalane jako nowa srebrna kula na trudne do rozwiązania problemy polityczne. Na dobre rozpoczęły się w 2010 roku wraz z projektem dotyczącym wymiaru sprawiedliwości w Wielkiej Brytanii. Wczesne inicjatywy nosiły inną nazwę – obligacje społeczne (social impact bonds) – mimo że w rzeczywistości nie dotyczyły obligacji i mogły nie przynieść oczekiwanych skutków. Pierwszy amerykański projekt obligacji społecznych, którego celem było zmniejszenie recydywy wśród osadzonych w więzieniu Rikers Island w Nowym Jorku, zakończył się przedwcześnie po tym, jak ewaluatorzy stwierdzili, że nie działa. Inny projekt, którego celem było zmniejszenie zapotrzebowania na edukację specjalną wśród zagrożonych przedszkolaków w Salt Lake County w stanie Utah, miał przynieść pozytywne rezultaty, ale niezależni eksperci od wczesnej edukacji zakwestionowali nieprawdopodobne liczby i wadliwy projekt badania. Dla wszystkich szumu wokół płacić za projekty sukcesu, mieli skaliste wczesne rollout w USA
Ale Massachusetts projekt może być inny. Był to pierwszy stanowy lub lokalny wysiłek rządowy w Stanach Zjednoczonych, który kiedykolwiek zastosował mechanizm finansowania „płać za sukces” w programie mieszkaniowym. I to może stanowić punkt zwrotny. Same założenia inicjatywy nie są nowe. „Najpierw mieszkanie” i „mieszkanie wspomagane” są mantrami wielu zwolenników bezdomności od ponad dekady. Zamiast próbować wykazać skuteczność, projekt bada kwestie skali i kosztów. Czy podejście, które obecnie istnieje w niektórych częściach Massachusetts, może być wdrożone w całym Commonwealth, i czy pozwoli zaoszczędzić pieniądze?
Prywatni inwestorzy – bank, lokalna United Way i krajowa organizacja non-profit zajmująca się mieszkalnictwem – dostarczyli $3.5 miliona na inwestycje z góry, aby przetestować model. W zależności od tego, ilu ludzi zachowa swoje mieszkania przez co najmniej 12 miesięcy, inwestorzy mogą odzyskać od 0 do 100 procent pieniędzy, które włożyli, plus odsetki. Zwolennicy projektu założyli, że stabilne mieszkania zmniejszą obciążenie innych służb publicznych, takich jak wizyty w więzieniach i na pogotowiu, a ostatecznie pozwolą podatnikom zaoszczędzić trochę pieniędzy. Odkąd Massachusetts wprowadziło swój program, coraz więcej miejsc zaczęło wprowadzać swoje własne wersje mieszkalnictwa dla bezdomnych, każda nieco inna, ale oparta na tej samej podstawowej koncepcji, że jeśli rząd może umieścić bezdomnych w stałych mieszkaniach, korzyści społeczne i redukcja kosztów pójdą za tym.
Jest zbyt wcześnie, aby wiedzieć, czy wszystkie projekty odniosą sukces, ale wyniki w Massachusetts są zachęcające. Z 678 osób, które zostały zakwaterowane, 92 procent pozostało w swoich mieszkaniach lub miało „pozytywne wyjście”, takie jak przeprowadzka do innego mieszkania. Wstępne dane z pierwszego roku projektu wykazały dramatyczny spadek w korzystaniu z usług przez lokatorów w okresie sześciu miesięcy przed uzyskaniem zakwaterowania i sześciu miesięcy po nim. Cała grupa spędziła mniej dni w więzieniach, szpitalach, na detoksie i w schroniskach. Rzadziej też zabierały ich karetki pogotowia. W analizie kosztów i korzyści, Massachusetts Housing and Shelter Alliance — dostawca mieszkań dla projektu — stwierdził, że zmniejszone korzystanie z tych usług publicznych przyniosło korzyści netto w wysokości 2,2 miliona dolarów.
Massachusetts nie jest jedynym miejscem zgłaszającym obiecujące wyniki po połączeniu modelu housing-first z usługami wsparcia psychospołecznego dla lokatorów. W hrabstwie Santa Clara w Kalifornii, które również prowadzi projekt „płać za sukces”, około dwie trzecie uczestników programu – którzy z definicji byli chronicznie bezdomni i często korzystali ze szpitali i innych systemów publicznych – pozostało w mieszkaniu przez co najmniej dwa lata i obecnie przeznaczają około 30 procent swoich dochodów na czynsz. W Denver, innym miejscu, w którym program „pay for success” został wdrożony, prawie każda osoba, która mogła zachować mieszkanie przez pierwsze sześć miesięcy trwania projektu, zrobiła to. Być może nie jest zaskoczeniem, że co najmniej sześć projektów pay for success skupionych na mieszkalnictwie dla bezdomnych pojawiło się w sieci od 2014 roku.
Yet wczesne pozytywne wyniki i podniecenie, które wygenerowały, również wywołały pewne naciski, że programy mieszkaniowe nie są oszczędzaczami pieniędzy w dłuższej perspektywie i nie powinny być. A jeśli to prawda, to rodzi to pytania o to, co powinno być celem projektu „pay for success” – redukcja wydatków publicznych czy zwiększenie wpływu społecznego? Niezależnie od tego, czy programy mieszkaniowe prowadzą do obniżenia kosztów opieki zdrowotnej i wymiaru sprawiedliwości, pierwsze dane sugerują, że utrzymują one ludzi w domach, co jest osiągnięciem samym w sobie. Pod tym względem, eksperci od polityki społecznej już badają projekty takie jak Massachusetts, aby zrozumieć, co sprawia, że są one bardziej skuteczne niż inicjatywy, które wykorzystują te same mechanizmy finansowania dla innych populacji, takich jak przedszkolaki i uwięziona młodzież.
To, że mieszkalnictwo dla bezdomnych stało się celem tak wielu wczesnych projektów pay for success nie jest przypadkowe, mówi Fraser Nelson, dyrektor zarządzający w Sorenson Impact Center, think tanku w Utah. Zanim dołączyła do centrum, Nelson pracowała w biurze burmistrza hrabstwa Salt Lake, gdzie prowadziła projekty pay for success w zakresie mieszkalnictwa, wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych i wczesnej edukacji. „Jeśli jesteś burmistrzem hrabstwa lub miasta i patrzysz na to, gdzie w twoim budżecie są duże punkty nacisku, prawdopodobnie natkniesz się na zdrowie behawioralne, bezdomność i system sądownictwa karnego” – mówi Nelson. Pay for success jest narzędziem finansowym, które pozwala jurysdykcjom przyjrzeć się obszarom budżetu, w których wydają dużo pieniędzy, ale niekoniecznie uzyskują pożądane rezultaty.”
W porównaniu z innymi pomysłami testowanymi w ramach projektów pay for success, kombinacja „housing first” i „supportive housing” ma już stosunkowo dużo dowodów na to, że działa, szczególnie w przypadku ludzi, którzy byli na ulicy lub w schroniskach przez długi czas. Mówimy o programie, który był testowany w wielu miejscach, wykazał rezultaty w wielu miejscach i jest czymś, co okazało się być całkiem powtarzalne”, mówi Justin Milner, starszy pracownik Urban Institute, który bada projekty typu „pay for success”. „Nie można tego powiedzieć o wielu innych programach społecznych.”
Na wiele sposobów budownictwo mieszkaniowe idealnie nadaje się do finansowania metodą „płać za sukces”, twierdzi Milner. Ustalenia wymagają koordynacji pomiędzy bankami, organizacjami non-profit i rządem, połączenia, które jest już powszechne w branży mieszkaniowej. Wymagają również aktualnych danych w celu śledzenia usług i wyników, co może stanowić wyzwanie, jeśli inwestycja w jeden obszar polityki – na przykład wczesną edukację dzieci – ma przynieść rezultaty w innym obszarze polityki, takim jak bezpieczeństwo publiczne lub zatrudnienie. Jednak większość rządów stanowych i lokalnych wie, kto otrzymuje pomoc mieszkaniową. „Jest to zarówno rezultat, ponieważ świadczymy usługę, a usługą jest mieszkanie” – mówi Milner. Ale to jest wynik, o który również dbasz, ponieważ stabilne mieszkanie może być platformą dla upewnienia się, że osoby nie kończą w więzieniu lub na pogotowiu.”
Ramy czasowe programów mieszkaniowych również dobrze współgrają z celami projektów typu „płać za sukces”, które zazwyczaj wymagają dowodów wpływu w ciągu kilku lat. A dla urzędników państwowych, którzy popierają te rozwiązania finansowe, pomocne jest posiadanie zachęcających wyników, o których można poinformować przed kolejnymi wyborami. Dla porównania, usługi, które mają na celu zmianę długoterminowej trajektorii życia młodej osoby, mogą mieć taką samą wartość merytoryczną, ale będą miały problemy z osiągnięciem znaczących rezultatów w ciągu kilku lat.
Ze względu na wszystkie zalety korzystania z finansowania „płać za sukces” w zakresie mieszkalnictwa, niektórzy eksperci ds. bezdomności obawiają się, że projekty te są zbytnio reklamowane jako oszczędzające pieniądze. Nawet w przypadkach, gdy mieszkania nie przynoszą oszczędności netto, „nie oznacza to, że mieszkania nie są krytyczną potrzebą lub nie są czymś, co powinno się zrobić”, mówi Barbara DiPietro, starszy dyrektor ds. polityki w National Health Care for the Homeless Council. Z naszej perspektywy model „pay for success” nadal opiera się na finansowym zwrocie z inwestycji. Chcielibyśmy zobaczyć więcej uzasadnienia moralnego.”
Dwa lata temu grupa lekarzy napisała artykuł w New England Journal of Medicine, argumentując, że zwolennicy projektów typu „housing-first” w rzeczywistości przesadzali z obiecywaniem korzyści finansowych. Zauważyli oni, że większość demonstracji łączących oszczędności kosztów z interwencją typu „housing-first” wykorzystuje słabe projekty badań. Ogólnie rzecz biorąc, ewaluatorzy robili migawki tego, co działo się z bezdomnymi przed i po otrzymaniu przez nich mieszkań i innej pomocy. Trudno było stwierdzić, czy zmniejszony popyt na pomoc doraźną wynikał z mieszkania, czy też z jakiegoś innego czynnika, który zbiegł się z czasem, kiedy ludzie otrzymali pomoc. Dla tych, którzy stali się bezdomni z powodu tymczasowego kryzysu, stabilne mieszkanie i zmniejszone zapotrzebowanie na usługi publiczne były nieodłączną częścią powrotu do normalnego życia, co statystycy nazywają „regresją do średniej”. Bardziej wyrafinowane eksperymenty, w których mieszkania i usługi pomocnicze przyznawano losowo i porównywano wyniki z podobną grupą kontrolną, która nie otrzymała tej samej pomocy, nie wykazały, że pierwsze mieszkanie przyniosło oszczędności netto. Autorzy nadal opowiadają się za stosowaniem podejścia „najpierw mieszkanie”, ale ostrzegają zwolenników, aby bardziej uważnie przyjrzeli się korzyściom z niego płynącym.
„Dostaję tę samą krytykę od dekady”, mówi Joe Finn, prezes i dyrektor wykonawczy Massachusetts Housing and Shelter Alliance. Jego organizacja była pionierem na małą skalę prekursorem projektu pay for success w 2006 roku, który zainspirował ogólnokrajowy eksperyment odbywający się dzisiaj. Jest zaznajomiony z obawami, że ścisłe ujęcie „przed i po” nie dowodzi przyczynowości ani skuteczności. „Idea 'kontroli’ i 'regresji do średniej’ – oni rozdają wszystkie te rzeczy, aby powiedzieć: 'Niczego nie wykazałeś’. Cóż, nie zgadzam się z tym.” W zeszłym roku był współautorem artykułu w czasopiśmie, w którym wykazał 64-procentową redukcję wydatków na służby ratownicze sześć miesięcy po tym, jak uczestnicy programu otrzymali mieszkania. Nawet po uwzględnieniu kosztów programu mieszkaniowego, wydatki netto spadły o 36 procent.
„Czy nie byłoby wspaniale, gdyby ustawodawcy i ludzie, którzy przydzielają środki budżetowe, byli w stanie pojąć moralną i etyczną wartość mieszkania dla chorych psychicznie, którzy chodzą po naszych ulicach? Prawda jest jednak taka, że tak nie jest” – mówi Finn. W kontekście wszystkich innych konkurencyjnych priorytetów w budżecie państwa, „musi być jakieś poczucie z ich strony, że to, w co inwestują, ma jakiś zwrot z inwestycji”, mówi.
W ostatecznym rozrachunku, niektóre z projektów pay for success mogą rzeczywiście wykazać oszczędności, mówi Mary Cunningham, ekspert ds. mieszkalnictwa w Urban Institute. Będzie to prawdopodobnie zależeć od tego, kto jest skierowany, jak poważne są ich potrzeby, jak intensywne są ich obecne usługi i czy wcześniej były one obciążeniem dla drogich usług awaryjnych. Dla wszystkiego, co badacze obecnie wiedzą o modelu housing-first, nadal czekają, aby zobaczyć, czy programy takie jak te w Santa Clara County, Denver i Massachusetts zmniejszają koszty opieki zdrowotnej lata w dół drogi.
To, co projekty są bardziej prawdopodobne, aby przynieść jest kompensacja kosztów, Cunningham mówi. Innymi słowy, oszczędności uzyskane dzięki ograniczeniu korzystania z usług służb ratowniczych mogą sprawić, że program mieszkaniowy będzie mniej kosztowny, nawet jeśli korzyści finansowe nie przekroczą kosztów netto. Z punktu widzenia poprawy zdrowia i samopoczucia ludzi, rządy mogą zdecydować, że program mieszkaniowy, który nie przynosi oszczędności, ale kompensuje koszty, jest nadal wart realizacji. „Ludzie, którzy żyją na ulicy przez długi czas, mają pewne skumulowane problemy zdrowotne, które wynikają z niekorzystnej sytuacji przez całe życie” – mówi Cunningham. „Zmniejszając opiekę w nagłych wypadkach, zwiększamy również opiekę profilaktyczną i podstawową. Może nie trafiają na pogotowie z powodu hipotermii lub zatrucia alkoholem, ale mogą zajmować się problemami długoterminowymi, takimi jak cukrzyca. Kiedy ustabilizujesz ich w mieszkaniu, częścią celu jest pomoc w rozwiązaniu niektórych z tych problemów, a to kosztuje. To jednak dobra rzecz.”
Pomimo nierównomiernego rozprzestrzeniania się projektów typu „płać za sukces” w Stanach Zjednoczonych, są one tutaj, aby pozostać. W lutym Kongres uchwalił ustawę, która ustanawia stały fundusz w wysokości 100 milionów dolarów w Departamencie Skarbu USA, aby zwrócić koszty projektów, które wykazują oszczędności finansowe dla rządu federalnego, stanowego lub lokalnego. Podczas gdy fundusze mogą być przeznaczone na więcej inicjatyw typu „housing-first”, prawo pozwala na szeroki zakres możliwych obszarów, od redukcji ciąż wśród nastolatków do zwiększenia zatrudnienia weteranów.
Programy typu „housing-first” również pozostaną – nawet te, które nie zawierają finansowania typu „płać za sukces”. Przygotowanie projektu „płać za sukces” może być skomplikowane, wymagające wielu nakładów administracyjnych i znacznych zasobów czasowych. Milner z Urban Institute twierdzi, że jeśli władze mogą realizować projekty typu „housing-first” bez tego elementu finansowania, to powinny to zrobić. W niektórych miastach, takich jak Chicago, Orlando, Fla. i Portland, Ore., szpitale i sieci opieki zdrowotnej przeznaczają miliony dolarów na inicjatywy housing-first. Jeśli nie musisz przechodzić przez złożoność i rygory projektu „płać za sukces”, aby rozszerzyć zakres usług i jednostek mieszkalnych, które mogą z nich skorzystać, to moc dla ciebie,” mówi.
W przypadkach, w których rządy nie korzystają z formalnych rozwiązań typu „płać za sukces”, mogą one nadal zapożyczać niektóre elementy struktury kontraktowania opartego na wynikach, mówi Dave Cortese, Radny Hrabstwa Santa Clara. Po otrzymaniu miesięcznego raportu o postępach w realizacji projektu „Mieszkanie dla bezdomnych” w Santa Clara, urzędnicy hrabstwa chcą teraz rozliczać wykonawców na bieżąco z innych usług, takich jak pomoc prawna dla nieudokumentowanych imigrantów. W przeszłości, wykonawcy zazwyczaj dzielili się wynikami na koniec wieloletniego cyklu grantowego. „To już nam nie wystarcza”, mówi Cortese.
Podczas gdy hrabstwo będzie uważniej przyglądać się wynikom, nie skupia się tak bardzo na obniżeniu ogólnych kosztów, jak na przesunięciu tych istniejących dolarów na bardziej efektywne rozwiązania. W swoim projekcie „płać za sukces”, szpital powiatowy odnotował 55-procentową redukcję wizyt w izbie przyjęć i 68-procentową redukcję korzystania z usług psychiatrycznych w nagłych wypadkach przez byłych bezdomnych lokatorów. Cortese mówi, że nie ma nic przeciwko inwestowaniu w mieszkania, jeśli oznacza to mniejsze zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną w nagłych wypadkach. „Albo płacimy teraz, albo płacimy później”, mówi.
Nacisk hrabstwa Santa Clara na zdrowie i skutki społeczne jego projektu mieszkaniowego „płać za sukces” jest częścią szerszego przewartościowania tego, co rządy i ich zewnętrzni inwestorzy chcą osiągnąć. „Zauważyliście zmianę w rozmowach” – mówi Milner – „od głębokiego skupienia się na oszczędności kosztów do szerszego rozumienia tego, w jaki sposób projekty mogą prowadzić do lepszych wyników dla wrażliwych populacji. Miejmy nadzieję, że oszczędność kosztów jest tego częścią, ale to się dopiero okaże.”
.