PMC
Discussion
W tym badaniu zaobserwowaliśmy znaczące różnice w charakterystyce społeczno-demograficznej pomiędzy kobietami narażonymi i nie narażonymi na SHS. The exposed women were found to be younger, less educated and to have lower household incomes, possibly reflecting a poorer socioeconomic status. Goel i wsp. stwierdzili, że kobiety narażone na bierne palenie były gorzej wykształcone, miały wyższe parytety i rzadziej pracowały zawodowo (10). W innym badaniu stwierdzono również, że osoby narażone na bierne palenie były młodsze i miały mniej lat nauki szkolnej (13). Wiele badań podkreśla związek między złymi warunkami socjoekonomicznymi (mierzonymi niskim poziomem wykształcenia, zawodem i dochodami gospodarstwa domowego) a niską masą urodzeniową. Związek ten wynika przede wszystkim ze złego odżywiania i stanu zdrowia matki przez długi okres czasu, w tym w czasie ciąży. Istnieje również wysoka częstość występowania specyficznych i niespecyficznych infekcji lub powikłań ciąży wśród kobiet w ubóstwie (14).
Nasze badanie wykazało, że mąż był głównym źródłem ekspozycji na SHS w domu. Zaskakująco, tylko niewielki odsetek kobiet (3,8%) był narażony na SHS w pracy. Wśród powodów tego niewielkiego odsetka było to, że niektóre z kobiet pracowały w obiektach rządowych, gdzie palenie było prawnie zabronione, a wiele z nich pracowało jako operatorzy w międzynarodowych firmach, gdzie wyznaczone miejsca do palenia były zapewnione przez pracodawcę.
Całkowita częstość występowania LBW w naszym badaniu wynosiła 7,5%, co było niższe niż 10% częstość występowania LBW w ogólnej populacji Malezji, zgodnie z szacunkami UNICEF (6). Częstość występowania LBW u kobiet narażonych na SHS wynosiła 10%, w porównaniu do 4,7% wśród kobiet nie narażonych. Częstość ta była niższa niż w badaniu przeprowadzonym wśród populacji indyjskiej, w którym częstość występowania wynosiła 31,9% wśród narażonych i 17,2% wśród nienarażonych (10). Można to wyjaśnić obecnością wielu innych czynników ryzyka w populacji indyjskiej, której status socjoekonomiczny jest na ogół gorszy. W innym badaniu przeprowadzonym w Azji również odnotowano wyższą częstość występowania niż w naszym badaniu, z 12,6% w grupie narażonej i 7,7% w grupie nienarażonej (15).
Nasze badanie dostarcza dowodów na wpływ narażenia na SHS w czasie ciąży, ze spadkiem masy urodzeniowej noworodka, co zostało poparte innymi badaniami (9,16). Związek przyczynowy został dodatkowo wzmocniony poprzez wykazanie zależności dawka-odpowiedź. Dzieci urodzone przez kobiety narażone na działanie SHS miały średnią masę urodzeniową o 153,1 grama mniejszą niż dzieci urodzone przez kobiety nie narażone. Przy średniej ekspozycji wynoszącej jeden papieros dziennie zaobserwowano znaczące zmniejszenie masy urodzeniowej o 12,9 g. W naszym badaniu wpływ na masę urodzeniową był spowodowany raczej ograniczeniem wzrostu niż przedwczesnym porodem, ponieważ odsetek przedwczesnych porodów nie różnił się istotnie między kobietami narażonymi i nienarażonymi, a czas trwania ciąży został skorygowany w analizie statystycznej.
Kobiety, które były narażone na SHS przez ponad jedną godzinę dziennie w domu lub poza domem, miały dzieci lżejsze o 78,9 g w porównaniu z kobietami nienarażonymi (17). Martinez et al. odnotowali spadek masy urodzeniowej tylko o 3,4 g przy średniej ekspozycji na jednego papierosa dziennie, co było mniejszą wartością niż obserwowana w naszym badaniu (18). Można postulować, że większy spadek może wynikać z wyższego spożycia tytoniu w Malezji w porównaniu z krajami zachodnimi. Ponadto w naszym badaniu stwierdzono, że większy odsetek narażonych kobiet należał do grupy o niższym statusie socjoekonomicznym. W związku z tym mogły one mieszkać w mniejszych domach z gorszymi systemami wentylacyjnymi, które nie pozwalały na szybkie usunięcie dymu.
W wielu badaniach wykazano istotny związek między narażeniem na SHS a LBW; jednak w naszym badaniu tak nie było. Kompleksowy przegląd literatury dotyczącej SHS i LBW wskazuje, że we wszystkich badaniach stwierdzono niewielki wzrost ryzyka LBW w przypadku narażenia na SHS (8,9,19). Metaanaliza przeprowadzona przez Windham et al. dała niewielki łączny szacunek ryzyka, wynoszący jedynie 1,2 ilorazu szans (95% CI: 1,1, 1,3) dla tego związku (8). Ostatnie badanie wykazało również, że narażone kobiety były 1,6 razy bardziej narażone na poród dzieci z LBW niż kobiety nie narażone (15).
Można kwestionować znaczenie kliniczne naszego badania, w którym stwierdzono spadek masy urodzeniowej o 153,1 g. Ten spadek może nie mieć znaczenia klinicznego. Chociaż spadek ten może nie być klinicznie znaczące dla normalnej masy urodzeniowej niemowląt, może być do tych dzieci, które są już na ryzyko ze względu na obecność innych czynników ryzyka. Niewielkie nadmierne ryzyko związane z narażeniem na SHS może spowodować, że waga urodzeniowa tych dzieci będzie krytycznie niska. Ponadto, na poziomie populacji, niewielka zmiana średniej masy urodzeniowej może mieć wpływ na dużą liczbę noworodków ze względu na wysoką częstotliwość narażenia na SHS.
Historia LBW w poprzednich ciążach jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka dla późniejszego LBW (20). Nasze badanie wykazało znaczące ryzyko względne dla LBW z 2.6 wśród tych z poprzedniej historii LBW. Wysokość ciała matki okazała się być istotnie związana z ryzykiem wystąpienia LBW. Wraz ze wzrostem o jeden centymetr wzrostu matki, ryzyko wystąpienia LBW zmniejszało się o 4%. Na wysokość ciała wpływają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Parytet również okazał się być istotnie związany z LBW w naszym badaniu. Związek z parytetem nie może być wyjaśniony przez wiek i status socjoekonomiczny, ponieważ czynniki te były kontrolowane w tym badaniu.
Nasze badanie nie wykazało istotnych różnic w ogólnym średnim wyniku wiedzy między kobietami narażonymi i nie narażonymi. Jedyna istotna różnica dotyczyła wiedzy na temat wpływu palenia tytoniu przez matkę na płód, dla której kobiety nie narażone miały wyższy średni wynik w porównaniu z kobietami narażonymi. Nasze badanie wykazało, że większość kobiet była świadoma wpływu palenia czynnego na zdrowie jednostki. Świadczyło to najprawdopodobniej o skuteczności promocji zdrowia i informowania o paleniu papierosów przez rząd. Jednak wiele kobiet nie wiedziało o skutkach zdrowotnych narażenia na SHS, ponieważ temu zagadnieniu nie poświęcono podobnej uwagi. Ponieważ gromadzone są dowody na szkodliwe skutki narażenia na SHS i duża liczba osób narażonych na działanie SHS, społeczeństwo musi być edukowane w tym zakresie. Wiedza na temat szkodliwych skutków narażenia na działanie SHS może pomóc w ograniczeniu tego narażenia. Wiedza nie musi jednak ograniczać narażenia, w szczególności w warunkach domowych, chyba że sami palacze są świadomi szkodliwych skutków SHS i nie palą w domu. Badania sugerują, że domy wolne od dymu tytoniowego nie tylko chronią osoby niepalące przed SHS, ale także ułatwiają zaprzestanie palenia przez osoby dorosłe (21). W badaniu Goel i wsp. przeprowadzonym wśród kobiet w ciąży w Indiach stwierdzono, że ponad 80% kobiet zarówno w grupie narażonej, jak i nienarażonej przyznało, że palenie jest szkodliwe dla płodu, ale odsetek ten zmniejszył się do ponad 20% w obu grupach, gdy kobiety zapytano o ryzyko narażenia na SHS (10).
W badaniach populacyjnych do oceny narażenia można wykorzystać wiele metod, takich jak pomiar stężenia powietrza w pomieszczeniach, monitory osobiste, kwestionariusze i markery biologiczne. W niniejszym badaniu nie stosowano metod innych niż kwestionariusze do oceny narażenia na palenie tytoniu ze względu na ograniczone zasoby. Zalety kotyniny w płynach ustrojowych lub włosach jako biomarkerów narażenia na SHS obejmują ich stosunkowo wysoką czułość, specyficzność dla spalania tytoniu i dokładność metod pomiarowych przy niskich stężeniach (2). Badanie, w którym wykorzystano poziomy kotyniny jako potwierdzenie narażenia, wykazało znaczące obniżenie masy urodzeniowej (22). Stwierdzono również istotną zależność od dawki w odniesieniu do średniej masy urodzeniowej w całym zakresie wartości kotyniny (23).
W wielu ostatnich badaniach wykorzystano biomarkery, które zapewniły obiektywny pomiar w celu oceny narażenia na SHS. W badaniu przeprowadzonym przez Rebagliato i wsp. wykorzystano kwestionariusze do zbierania informacji na temat wzorca narażenia na SHS w domu, miejscu pracy i miejscach publicznych, wraz z kotyniną w ślinie (24). Co zaskakujące, tylko narażenie na SHS w miejscach publicznych było istotnie związane z niższą masą urodzeniową. Te, które były narażone na działanie SHS przez ponad 14 godzin tygodniowo, miały niemowlęta o 177,2 g lżejsze niż kobiety, które nie były narażone. Wyniki te sugerują, że narażenie w miejscach publicznych może być związane z młodszym wiekiem lub z pewnymi wzorcami społecznymi lub stylem życia, które sprawiają, że są one bardziej narażone na SHS w miejscach publicznych. Wyniki te mogą również wynikać z efektów zakłócających, które nie były odpowiednio kontrolowane.
Chociaż użycie kwestionariuszy do oceny ekspozycji może prowadzić do błędnej klasyfikacji ekspozycji, oczekuje się, że błędna klasyfikacja będzie minimalna w naszym badaniu, ponieważ podjęto środki, aby temu zapobiec. Ocenialiśmy ekspozycję kobiet poprzez zbieranie informacji na temat statusu palenia członków gospodarstwa domowego i ekspozycji w miejscu pracy, a nie tylko na podstawie statusu palenia ojca. Wykluczyliśmy również te, które miały męża palącego na zewnątrz, zamiast klasyfikować je jako nienarażone, ponieważ kobiety te mogą mieć niski poziom ekspozycji, ponieważ dym może nadal dostawać się do domu przez okna i drzwi. Narażenie na dym papierosowy może również wystąpić w grupie nienarażonej ze strony osób odwiedzających i narażonych w miejscach publicznych. Jednak ze względu na nieregularny schemat i mniejszy udział w czasie, założono, że narażenie to jest podobne w obu grupach.
Informacje pochodzące z kwestionariuszy na temat narażenia na SHS są zasadniczo zbieraniem danych przez pełnomocnika, ponieważ obejmują one pytanie osób niepalących o historię palenia osób, z którymi mieszkają lub pracują. Kwestionariusze mogą dostarczyć szczegółowych informacji na temat źródeł SHS oraz siły i czasu trwania narażenia. Stosowanie kwestionariuszy jest najmniej kosztowną metodą i dlatego nadaje się do badań z dużą liczebnością próby. Istnieją jednak obawy związane z oceną kwestionariuszową. Brakuje złotego standardu pomiaru, za pomocą którego można przetestować ważność, a obecnie nie ma powszechnie akceptowanych standaryzowanych kwestionariuszy. Błędna klasyfikacja ekspozycji może wynikać z ograniczonych pytań, braku dokładnego przypomnienia sobie ekspozycji przez respondenta oraz celowego fałszywego raportowania (2). W celu walidacji kwestionariuszy zastosowano różne strategie, ale jak wspomniano wcześniej, nie ma złotego standardu.
Niemniej jednak w kilku badaniach stwierdzono, że samodzielne zgłaszanie narażenia na SHS jest dość dokładne. W badaniu przeprowadzonym przez O’Connor i wsp. porównano osobiste monitorowanie kotyniny w powietrzu z kwestionariuszami do pomiaru narażenia na SHS wśród 415 kobiet w ciąży (25). Kobiety, które zgłosiły narażenie na SHS miały znacząco wyższe poziomy kotyniny w powietrzu w porównaniu z kobietami, które nie zgłosiły narażenia.
Innym ograniczeniem naszego badania był błąd pamięci, który wystąpił podczas pomiaru wielkości narażenia, ponieważ trudno było dokładnie oszacować wielkość narażenia w oparciu o liczbę papierosów dziennie, liczbę godzin narażenia, liczbę palaczy w domu i narażenie w innym miejscu. Założyliśmy, że ekspozycja na SHS poza domem będzie podobna w obu grupach. Ponadto warunki mieszkaniowe, w których występuje palenie, odgrywają ważną rolę w koncentracji ekspozycji na SHS, ale te informacje nie zostały zebrane. Było to retrospektywne badanie kohortowe, w którym informacje na temat statusu ekspozycji i wyniku zostały zebrane w tym samym czasie. Ponieważ status ekspozycji w czasie ciąży został ustalony pod koniec ciąży, kontynuacja nie była potrzebna lub przyjęto założenie o stałym statusie ekspozycji w czasie ciąży. Kolejną słabością naszego badania był fakt, że włączyliśmy do niego wcześniaki. Zalecamy wykluczenie wcześniaków w przyszłych badaniach.
Wyniki tego badania przyczyniają się do zwiększenia puli literatury, która wykazuje istotny związek między ekspozycją na SHS w czasie ciąży a zmniejszoną masą urodzeniową. Ponieważ żadne takie badanie nie zostało wcześniej przeprowadzone lokalnie, obecne badanie dostarcza dowodów na istnienie takiego związku w warunkach lokalnych. Narażeniu na SHS można zapobiegać. Biorąc pod uwagę szkodliwe skutki narażenia na SHS, kobietom w ciąży należy doradzać, aby go unikały. Badania wykazały, że głównym źródłem ekspozycji był dom, ale prawne uregulowanie domu jako obszaru objętego ograniczeniem palenia jest raczej niemożliwe. Dlatego należy podjąć wysiłki w celu rozpowszechniania informacji wśród społeczeństwa i budowania świadomości szkodliwych skutków palenia, szczególnie wśród mężów i innych osób przebywających w bliskim otoczeniu kobiet w ciąży. Potrzebne jest stałe wsparcie, aby pomóc palaczom w rzuceniu palenia, ponieważ zmniejszenie liczby osób palących jest najlepszym sposobem na wyeliminowanie narażenia na SHS. Jeśli rzucenie palenia nie jest możliwe, należy im doradzić, aby ograniczyli narażenie poprzez niepalenie w obecności kobiet w ciąży i niepalenie w pomieszczeniach zamkniętych. Istnieje również potrzeba, aby personel medyczny zajmujący się kobietami w ciąży uwzględniał informacje dotyczące narażenia na SHS podczas poradnictwa prenatalnego. Jest to szczególnie ważne dla tych, które są już w grupie podwyższonego ryzyka złych wyników ciąży ze względu na obecność innych czynników ryzyka, ponieważ niewielkie nadwyżki ryzyka wynikające z narażenia na SHS mogą powodować znaczące różnice w statusie ryzyka.
Przyszłe badania z wykorzystaniem biomarkerów są zalecane w celu obiektywnego określenia ilościowego narażenia na SHS. Pozwoli to na bardziej precyzyjną interpretację skutków zdrowotnych i umożliwi prawidłowe porównania z innymi badaniami wykorzystującymi podobne biomarkery. Należy również uwzględnić pobieranie próbek środowiskowych, ponieważ może ono dostarczyć obiektywnych informacji na temat siły narażenia z różnych źródeł, jako że biomarkery mogą uchwycić jedynie całkowite narażenie.
.