PMC
Title XIX in 1965
Title XIX loste niet zozeer spanningen op en legde een stevige basis voor een nieuw programma, maar bekrachtigde een bestaande situatie, stelde enkele grenzen en regels vast, en liet het aan toekomstige partizanen over om verschillende agenda’s op te lossen voor de juiste rol van het programma.
Veel van de Medicaid-wetgeving volgde het Kerr-Mills (en openbare bijstand) sjabloon met bepalingen voor een enkel staatsagentschap en een staatsplan met een lijst van vereisten. Evenals bij Kerr-Mills was de deelneming van de Staten aan het Medicaid-programma geheel vrijwillig, maar er waren sterke stimulansen voor de Staten om toe te treden, omdat de betalingen van Kerr-Mills-leveranciers onder deze titels na 31 december 1969 zouden worden stopgezet. Een nog belangrijkere stimulans was de bepaling in Titel XI, sectie 1118 dat staten die deelnamen aan het Medicaid-programma het gunstigere matching rate van Titel XIX konden gebruiken voor hun andere categoriale bijstandsprogramma’s. Net als bij de MAA onder Kerr-Mills was er een open federale financieringstoewijzing die werd gecompenseerd door categoriale subsidiabiliteit en middelen- en vermogenstoetsing. De federale regering moest de fondsen van de staat aanvullen met het federale percentage voor medische bijstand, dat jaarlijks voor elke staat wordt vastgesteld op basis van een formule die het gemiddelde inkomen per hoofd van de bevolking van een staat vergelijkt met het nationale gemiddelde inkomensniveau.
Een belangrijk kenmerk van de nieuwe wet was de verzameling bepalingen die bedoeld waren om de aangeboden diensten gelijk te trekken en te standaardiseren door federale verplichte en facultatieve uitkeringen te creëren. De Medicaid-wetgeving handhaafde de basisvereisten van de Sociale Zekerheidswet voor staatsplannen, zoals staatsbreedheid, het gebruik van een merit-personeelssysteem, en het recht van ontvangers op eerlijke hoorzittingen, oorspronkelijk vooral bedoeld om politieke verwildering en rassendiscriminatie tegen te gaan, maar ook bevorderlijk voor gelijkschakeling en verantwoordingsplicht in de staten.
Naast deze vereisten bevatte de Medicaid-wetgeving ook enkele belangrijke alles-of-niets-bepalingen. Deelname was nog steeds vrijwillig, maar als een staat ervoor koos om deel te nemen, moest het alle categorieën van de openbare bijstand omvatten: Hulp voor blinden, Hulp voor gezinnen met afhankelijke kinderen en Hulp voor mensen met een blijvende of volledige handicap, en medische bijstand beschikbaar stellen aan alle personen die hulp ontvangen in het kader van een van de voor deze programma’s goedgekeurde staatsplannen. Indien een staat ervoor koos medische bijstand te verlenen aan behoeftigen, diende hij dit te doen voor alle categorieën van bijstand en volgens vergelijkbare normen. Tenslotte mocht de medische bijstand voor een bepaalde groep niet minder hoog, duur of omvangrijk zijn dan die voor een andere groep.
Op het eerste gezicht lijken deze bepalingen een poging te zijn om de criteria om in aanmerking te komen voor Medicaid en de bijstandsverlening op een hoger niveau te brengen en aan te passen aan meer gangbare en genereuze normen. In feite was hun voornaamste doel de bescherming van de bestaande categoriaal in aanmerking komende ontvangers van overheidsbijstand – om ervoor te zorgen dat de meest behoeftigen op de eerste plaats kwamen, dat de inkomens- en vermogensvaststellingen voor hen nauwkeurig en eerlijk waren, en om discriminatie te voorkomen met betrekking tot de verstrekking van medische zorg en diensten. Een opmerkelijke uitdrukking van deze doelstelling was de eis dat de vaststelling van de voorwaarden om in aanmerking te komen en de middelen- en vermogenstoetsing op het niveau van de staat moeten worden uitgevoerd “… door de staats- of plaatselijke instantie die het krachtens Titel I of Titel XVI goedgekeurde staatsplan beheert …” – in de meeste gevallen het ministerie van Welzijn van de staat, op grond van het feit dat deze instantie de meeste ervaring zou hebben. Als verdere verzekering zouden richtlijnen voor een redelijke vaststelling worden voorgeschreven door de Secretaris.
Eén effect van deze bepalingen was dat na verloop van tijd de gelaagde complexiteit van het Medicaid Programma voortduurde, omdat staats- en federale beheerders aanvullende categoriale in aanmerking komende groepen definieerden. Staats- en federale ambtenaren bleven worstelen met de betekenis en toepassing van de vereisten inzake staatsbreedheid, vergelijkbaarheid, en bedrag, duur en reikwijdte. Het resultaat was dat het prijzenswaardige doel om de meest behoeftigen te beschermen, het Medicaid-programma nog nauwer verbond met de theorie en praktijk van de welzijnsadministratie.
Medische behoeftigheid, oorspronkelijk geïntroduceerd door Kerr-Mills en opgenomen in Titel XIX, kreeg weinig aandacht in deze wetgeving of haar wetgevingsgeschiedenis. Staten die hulp en/of diensten verstrekten aan medisch behoeftigen moesten nog steeds personen kwalificeren via een van de categoriale subsidiabiliteitswegen-bijvoorbeeld, de persoon moest oud of blind zijn. Alle categorieën van behoeftigen moesten worden gedekt. En de dekking moest voor iedereen vergelijkbaar zijn, ongeacht de categorie. Dit was een belangrijke poging tot mainstreaming, en de wetgeving schijnt aanvaardbaar te zijn geweest voor degenen die zich zorgen maakten over de kosten, omdat zij gebaseerd was op een veronderstelling – niet onredelijk gezien de geschiedenis van Kerr-Mills – dat de staten langzaam en voorzichtig zouden zijn met het gebruik maken van deze optie, dat zij subsidiabiliteitsnormen en inkomens- en vermogenstests zouden vaststellen die dicht bij die voor ontvangers van openbare bijstand zouden liggen, en daarom zowel de staats- als de federale financiële uitgaven zouden beperken.
In elk geval brachten latere ontwikkelingen enkele van de perversiteiten van categoriale regelingen aan het licht. Armere staten weigerden of waren traag om de medisch onvermogende optie te gebruiken of om de inkomensniveaus om in aanmerking te komen voor Medicaid te verhogen. Het gevolg was dat de armen in de arme staten te lijden hadden onder de lage inkomensniveaus, waardoor zij geen dekking konden krijgen, en ook onder de koppeling van hun medische dekking aan de inkomensniveaus van de openbare bijstand. Dit betekende dat zij Medicaid zouden verliezen wanneer hun inkomen boven het bijstandsniveau van de staat zou stijgen,7 ook al bleven zij (of hun gezin) medische bijstand nodig hebben.
Op grond van de wet was medische bijstand “…betaling van alle of een deel van de kosten…” van een lijst van verplichte en facultatieve zorg en diensten. De vijf vereiste prestaties of diensten waren (1) intramurale ziekenhuiszorg, met uitzondering van zorg in ziekenhuizen voor geesteszieken of tuberculose; (2) poliklinische ziekenhuiszorg; (3) laboratorium- en röntgenzorg; (4) verzorgingshuisdiensten voor mensen ouder dan 21 jaar; en (5) doktersdiensten. Opvallend afwezig op de vereiste lijst waren geneesmiddelen op recept, tandverzorging en kunstgebitten; brillen en prothesen; gehoorapparaten; en fysiotherapie. Deze werden opgenomen in een lange lijst van facultatieve diensten die de staten konden kiezen, eindigend met “…elke andere medische zorg die door de staatswet wordt erkend en door de minister wordt gespecificeerd.”
In retrospectief lijkt de dekking genereus, hoewel het weglaten van geneesmiddelen op recept en prothesen hard lijkt. Maar het was natuurlijk geen gemakkelijke opgave om alle staten te laten deelnemen en de vereiste diensten te laten verlenen. Bovendien kwam bijna elke legitieme gezondheidszorg of dienst in aanmerking voor federale matching en, met de meer genereuze matching voor arme staten, bood dit zowel rijke als arme staten de gelegenheid hun programma’s uit te breiden. De tijd bewees in feite dat het Medicaid-programma veel meer uitbreidbaar was dan verwacht.
Er werd weinig aandacht besteed aan de kwaliteit van de zorg. Kostenbeheersing kreeg ook relatief weinig aandacht, althans niet expliciet – wat verrassend is gezien het expansieve potentieel van het programma en de gebruikelijke bezorgdheid van Mills over fiscale voorzichtigheid en spaarzaamheid. Eén verwachting was dat de door de staat vastgestelde subsidiabiliteitsvereisten en de vereiste van overheidsaanpassing de kosten laag zouden houden.
Een van de meest opmerkelijke paragrafen in het Medicaid-statuut verscheen aan het eind van sectie 1903, Betaling aan staten:
“De Secretaris zal geen betalingen doen onder de voorgaande bepalingen van deze sectie aan een Staat, tenzij de Staat een bevredigend bewijs levert dat het inspanningen doet in de richting van het verbreden van de reikwijdte van de zorgdiensten beschikbaar gesteld in het kader van het plan en in de richting van het liberaliseren van de voorwaarden om in aanmerking te komen voor medische bijstand, met het oog op het leveren, tegen 1 juli 1975, van uitgebreide zorg en diensten aan vrijwel alle personen die voldoen aan de normen van het plan om in aanmerking te komen met betrekking tot inkomen en middelen, met inbegrip van diensten om deze personen in staat te stellen onafhankelijkheid of zelfzorg te bereiken of te behouden.”
Sectie 1903e illustreert zowel de belofte als het gevaar van Cohens stapsgewijze strategie. Al snel bleek dat de in sectie 1903 beschreven tijdshorizon, evenals de handhavingsmethoden, politiek onrealistisch waren, en deze sectie werd in 1972 ingetrokken. Cohen zei dat hij “…deze bepaling in de wet had opgenomen omdat hij zich scherp bewust was van de tekortkomingen van de medische bijstandsplannen van de Staten in de jaren ’60 en wist dat we moesten beginnen waar we waren, maar mijn hoop was het programma uit te breiden over een periode van 10 jaar”. Hij voegde er aan toe dat “…er geen tegenstand was tegen deze dubbelzinnige en algemene bepaling in 1965” (Cohen, 1985). Zijn oorspronkelijke hoop werd niet gerealiseerd. Uiteindelijk is echter veel van zijn visie met betrekking tot Medicaid verwezenlijkt. Of de incrementele gelaagde aanpak de beste manier was om dat te doen, moet nog blijken.