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Discussão
Neste estudo, observamos diferenças significativas nas características sociodemográficas entre as mulheres expostas e as não expostas ao SHS. Verificou-se que as mulheres expostas eram mais jovens, menos instruídas e com menor renda familiar, possivelmente refletindo um status socioeconômico mais pobre. Goel et al. constataram que as mulheres expostas ao fumo passivo eram menos instruídas, de maior paridade e menos empregadas (10). Outro estudo também relatou que as expostas ao fumo passivo eram mais jovens e tinham menos anos de escolaridade (13). Muitos estudos destacaram a associação entre as más condições socioeconômicas (medidas através do baixo nível educacional, ocupação e renda familiar) e o baixo peso ao nascer. Esta relação deriva principalmente da má nutrição e saúde da mãe durante um longo período de tempo, inclusive durante a gravidez. Há também alta prevalência de infecções específicas e não específicas ou complicações na gravidez entre mulheres em situação de pobreza (14).
Nosso estudo constatou que o marido foi a principal fonte de exposição ao SHS em casa. Surpreendentemente, apenas uma pequena proporção de mulheres (3,8%) foi exposta ao SHS no trabalho. Entre as razões para esta pequena proporção estava o fato de que algumas das mulheres trabalhavam em instalações governamentais onde o fumo era proibido por lei e muitas das mulheres trabalhavam como operadoras para empresas multinacionais onde áreas designadas para fumar eram fornecidas pelo empregador.
A incidência total de LBW em nosso estudo foi de 7,5%, o que foi inferior à incidência de 10% de LBW na população geral da Malásia, conforme estimado pela UNICEF (6). A incidência de LBW em mulheres com exposição ao SHS foi de 10%, comparada a 4,7% entre as mulheres não expostas. Estas incidências foram inferiores às de um estudo entre a população indiana, no qual a incidência foi de 31,9% entre as expostas e 17,2% entre as não-expostas (10). Isto pode ser explicado pela presença de muitos outros fatores de risco na população indiana, que geralmente é de pior condição socioeconômica. Outro estudo na Ásia também relatou uma incidência maior que o nosso estudo, com 12,6% no grupo exposto e 7,7% no grupo não-exposto (15).
O nosso estudo fornece evidências sobre o efeito da exposição ao SHS durante a gravidez, com uma diminuição no peso do recém-nascido, como apoiado por outros estudos (9,16). A associação causal foi ainda mais fortalecida pela demonstração de uma relação dose-resposta. Os bebês nascidos de mulheres que foram expostas ao SHS tinham um peso médio ao nascer de 153,1 gramas a menos que os nascidos de mulheres não expostas. Com uma exposição média de um cigarro por dia, foi observada uma redução significativa de 12,9 g de peso à nascença. Em nosso estudo, o efeito sobre o peso ao nascer foi devido à restrição de crescimento e não ao parto prematuro, pois a proporção de partos prematuros não foi significativamente diferente entre as mulheres expostas e não expostas, e a duração da gestação foi ajustada na análise estatística.
As mulheres que foram expostas ao SHS por mais de uma hora por dia, em casa ou fora de casa, tiveram bebês que eram 78,9 g mais leves em comparação com as mulheres não expostas (17). Martinez et al. relataram uma diminuição de apenas 3,4 g de peso ao nascer com uma exposição média de um cigarro por dia, que foi menor do que a observada em nosso estudo (18). Pode-se postular que a maior decréscimo pode resultar de um maior consumo de tabaco na Malásia em comparação com os países ocidentais. Além disso, nosso estudo constatou que uma proporção maior de mulheres expostas era de um status socioeconômico mais baixo. Assim, elas poderiam ter vivido em uma casa menor com sistemas de ventilação mais pobres que não permitiam a rápida remoção do fumo.
Muitos estudos mostraram uma associação significativa entre a exposição ao SHS e ao LBW; entretanto, nosso estudo não o fez. Uma revisão abrangente da literatura sobre SHS e LBW indica que todos os estudos encontraram um pequeno aumento no risco de LBW com exposição a SHS (8,9,19). Uma meta-análise de Windham et al. produziu uma pequena estimativa de risco conjunta de apenas 1,2 odds ratio (IC 95%: 1,1, 1,3) para esta associação (8). Um estudo recente também mostrou que mulheres expostas tinham 1,6 vezes mais probabilidade de dar à luz bebês com LBW do que mulheres não expostas (15).
Um poderia questionar a relevância clínica de nosso estudo encontrar uma diminuição de 153,1 g no peso ao nascer. Embora essa diminuição possa não ser clinicamente significativa para bebês com peso normal ao nascer, pode ser para aqueles bebês que já estão em risco devido à presença de outros fatores de risco. Um pequeno excesso de risco contribuído pela exposição ao SHS poderia levar esses bebês a um peso ao nascer criticamente baixo. Além disso, ao nível da população, uma pequena alteração no peso médio ao nascer poderia afectar um grande número de recém-nascidos devido à elevada frequência de exposição ao SHS.
Um historial de LBW em gravidezes anteriores é um dos factores de risco mais importantes para LBW posteriores (20). Nosso estudo mostrou um risco relativo significativo para LBW de 2,6 entre aqueles com história prévia de LBW. Constatou-se que a altura materna está significativamente relacionada com o risco de LBW. Com um aumento de um centímetro de altura materna, o risco de LBW foi reduzido em 4%. A altura é influenciada tanto por fatores genéticos como ambientais. A paridade também foi encontrada significativamente associada ao LBW em nosso estudo. A associação com a paridade não pode ser explicada por idade e status socioeconômico, pois esses fatores foram controlados para este estudo.
Nosso estudo não encontrou diferenças significativas na pontuação média geral do conhecimento entre mulheres expostas e não-expostas. A única diferença significativa foi para o conhecimento do efeito do tabagismo materno sobre o feto, para o qual as mulheres não-expostas tiveram uma pontuação média mais alta em comparação com as mulheres expostas. Nosso estudo mostrou que a maioria das mulheres estava ciente dos efeitos do tabagismo ativo sobre a saúde de um indivíduo. Isso muito provavelmente indicou a eficácia da promoção da saúde e da informação sobre o tabagismo por parte do governo. No entanto, muitas mulheres não estavam cientes dos efeitos da exposição ao SHS sobre a saúde porque esta questão não tinha recebido a mesma atenção. Como as evidências estão se acumulando sobre os efeitos nocivos da exposição ao fumo passivo e o grande número de pessoas expostas ao fumo passivo, o público deve ser educado sobre esta questão. O conhecimento dos efeitos nocivos da exposição ao SHS pode ajudar a reduzir essa exposição. Entretanto, o conhecimento pode não necessariamente reduzir a exposição, particularmente no ambiente doméstico, a menos que os próprios fumantes estejam cientes dos efeitos nocivos do SHS e não fumem em casa. Estudos sugerem que as casas sem fumo não só protegem os não fumantes do SHS, mas também facilitam o abandono do fumo para os adultos (21). Um estudo realizado por Goel et al. entre mulheres grávidas na Índia descobriu que mais de 80% das mulheres, tanto de um grupo exposto como não exposto, reconheceram que o fumo era prejudicial aos fetos, mas a proporção diminuiu para mais de 20% em ambos os grupos quando as mulheres foram questionadas sobre o risco de exposição ao SHS (10).
Métodos transversais podem ser usados para avaliação da exposição em pesquisas baseadas na população, tais como a medição de concentrações do ar em ambientes fechados, monitores pessoais, questionários e marcadores biológicos. Este estudo não utilizou outros métodos além de questionários para avaliação da exposição ao fumo, devido aos recursos limitados. As vantagens da cotinina em fluidos corporais ou cabelos como biomarcadores da exposição ao SHS incluem sua sensibilidade relativamente alta, sua especificidade para a combustão do tabaco e sua precisão de métodos de medição em baixas concentrações (2). Um estudo que utilizou os níveis de cotinina como confirmação da exposição mostrou decretos significativos de peso à nascença (22). Houve também uma dependência significativa da dose do peso médio ao nascer em toda a faixa de valores de cotinina (23).
Muitos estudos recentes utilizaram biomarcadores que forneceram uma medida objetiva para a avaliação da exposição ao SHS. Um estudo de Rebagliato et al. utilizaram questionários para coletar informações sobre o padrão de exposição ao SHS em casa, no local de trabalho e em locais públicos, juntamente com a cotinina salivar (24). Surpreendentemente, apenas a exposição ao SHS em locais públicos foi significativamente associada ao baixo peso à nascença. Aqueles que foram expostos por mais de 14 horas por semana tinham bebês que eram 177,2 g mais leves do que os de mulheres não expostas. Estes resultados sugerem que a exposição em locais públicos pode estar associada a uma idade mais jovem ou a certos padrões sociais ou de estilo de vida que os tornam mais expostos ao SHS em locais públicos. Esses achados também podem ser devidos a efeitos confusos que não foram adequadamente controlados para.
Embora o uso de questionários para avaliar a exposição possa levar a uma classificação errada da exposição, espera-se que a classificação errada seja mínima em nosso estudo, pois foram tomadas medidas para evitar isso. Avaliamos a exposição das mulheres coletando informações sobre o estado tabágico dos membros da família e a exposição no local de trabalho, em vez de usar apenas o estado tabágico paterno. Também excluímos aquelas que tinham um marido que fumava ao ar livre, em vez de classificá-las como não expostas, porque essas mulheres poderiam ter um baixo nível de exposição, já que o fumo ainda poderia entrar na casa através de janelas e portas. A exposição ao fumo do cigarro também pode ocorrer no grupo não-exposto de visitantes e exposição em locais públicos. Entretanto, devido ao seu padrão irregular e menor contribuição ao longo do tempo, essa exposição foi assumida como semelhante em ambos os grupos.
Informações de questionários sobre a exposição ao SHS são essencialmente coleta de dados por procuração, já que envolve questionar não-fumantes sobre histórias de fumo de pessoas com as quais vivem ou trabalham. Os questionários podem fornecer informações detalhadas sobre as fontes de SHS e a força e duração da exposição. O uso do questionário é o método menos dispendioso e, portanto, adequado para estudos com amostras de tamanho grande. No entanto, há preocupações associadas à avaliação do questionário. Falta uma medida padrão-ouro com a qual a validade pode ser testada e não há atualmente questionários padronizados comumente aceitos. Uma classificação errada da exposição pode resultar de perguntas limitadas, da falha do respondente em lembrar a exposição com precisão e de um relatório falso intencional (2). Diferentes estratégias têm sido usadas na tentativa de validar questionários mas, como mencionado anteriormente, não há um padrão-ouro.
Apesar disso, vários estudos descobriram que a auto-relatação da exposição ao SHS é razoavelmente precisa. Em um estudo de O’Connor et al., o monitoramento pessoal de cotinina do ar foi comparado com questionários para medir a exposição ao SHS entre 415 mulheres grávidas (25). As mulheres que relataram exposição ao SHS tinham níveis significativamente mais altos de cotinina do ar em comparação com as mulheres que não relataram exposição.
Uma outra limitação do nosso estudo foi o viés de recall que ocorreu durante a medição da quantidade de exposição, pois foi difícil estimar com precisão a quantidade de exposição com base no número de cigarros por dia, o número de horas de exposição, o número de fumantes em casa e a exposição em outros lugares. Presumimos que a exposição SHS fora de casa seria semelhante em ambos os grupos. Além disso, as condições de moradia onde o fumo ocorre têm um papel importante na concentração da exposição ao SHS, mas essa informação não foi coletada. Este foi um estudo de coorte retrospectivo no qual as informações sobre o estado de exposição e o resultado foram coletadas ao mesmo tempo. Como o estado de exposição durante toda a gravidez foi determinado no final da mesma, não foi necessário um acompanhamento ou foi feita uma suposição de um estado de exposição constante durante toda a gravidez. Outro ponto fraco do nosso estudo foi o facto de termos incluído os bebés pré-termo no nosso estudo. Recomendamos a exclusão dos bebês pré-termo no estudo futuro.
Os resultados deste estudo contribuem para o conjunto da literatura que demonstra uma associação significativa entre a exposição ao SHS durante a gravidez e a diminuição do peso ao nascer. Como nenhum estudo desse tipo havia sido previamente realizado localmente, o presente estudo fornece evidências de tal associação em um ambiente local. A exposição ao SHS pode ser evitada. Dados os efeitos nocivos da exposição à SHS, as mulheres grávidas devem ser aconselhadas a evitá-la. Estudos mostraram que a maior fonte de exposição era de casa, mas regular a casa como uma área restrita ao fumo por lei é bastante impossível. Portanto, esforços devem ser feitos para disseminar informações ao público e criar consciência dos efeitos nocivos, particularmente para maridos e outros que estão muito próximos de mulheres grávidas. O apoio contínuo é necessário para ajudar os fumantes a parar de fumar, já que a diminuição das taxas de fumo é o melhor meio de eliminar a exposição ao SHS. Se não for possível parar de fumar, eles devem ser aconselhados a reduzir a exposição, não fumando na presença de mulheres grávidas e não fumando dentro de casa. Há também a necessidade do pessoal de saúde que atende mulheres grávidas para integrar as informações sobre a exposição ao SHS durante o aconselhamento pré-natal. Isto é particularmente importante para aqueles que já estão em maior risco de maus resultados na gravidez devido à presença de outros fatores de risco, pois pequenos riscos excessivos de exposição ao SHS podem produzir uma diferença significativa no status de risco.
Estudos futuros usando biomarcadores são recomendados para quantificar a exposição ao SHS objetivamente. Isso permitirá uma interpretação mais precisa dos efeitos à saúde e permitirá comparações válidas com outros estudos que utilizam biomarcadores semelhantes. A amostragem ambiental também deve ser incorporada porque pode fornecer informações objetivas sobre a força das exposições de diferentes fontes, já que os biomarcadores só podem capturar uma exposição global.