PMC
Title XIX 1965
Title XIX löste inte så mycket spänningar och grundade ett nytt program som det ratificerade en befintlig situation, fastställde vissa gränser och regler och överlät det åt framtida anhängare att lösa olika agendor för programmets lämpliga roll.
En stor del av Medicaid-lagstiftningen följde Kerr-Mills (och offentligt bistånd) mall med bestämmelser om ett enda statligt organ och en statlig plan med en lista över krav. Liksom med Kerr-Mills var statens deltagande i Medicaid-programmet helt frivilligt, men det fanns starka incitament för staterna att ansluta sig, eftersom Kerr-Mills-leverantörsutbetalningarna enligt dessa titlar skulle upphöra efter den 31 december 1969. Ett ännu viktigare incitament var bestämmelsen i avdelning XI, avsnitt 1118 om att stater som deltog i Medicaid-programmet kunde använda den mer gynnsamma matchningsgraden enligt avdelning XIX för sina andra kategoriska stödprogram. Liksom för MAA enligt Kerr-Mills fanns det ett obegränsat federalt finansieringstillstånd som balanserades av kategorisk behörighet och prövning av medel och tillgångar. Den federala regeringen skulle matcha delstaternas medel enligt den federala procentsatsen för medicinskt bistånd, som fastställdes årligen för varje delstat på grundval av en formel som jämför delstaternas genomsnittliga inkomstnivå per capita med den nationella genomsnittliga inkomstnivån.
Ett viktigt inslag i den nya lagen var samlingen av bestämmelser som syftade till att utjämna och standardisera de tjänster som erbjöds genom att skapa federala obligatoriska och frivilliga förmåner. Medicaid-lagstiftningen fortsatte med de grundläggande kraven på de statliga planerna i socialförsäkringslagen, t.ex. att staten skall vara bred, att ett personalstyrningssystem med meriter skall användas och att mottagarna skall ha rätt till rättvis rättegång, bestämmelser som ursprungligen till stor del var avsedda att motverka politiskt byte och rasdiskriminering, men som också främjade utjämning och ansvarsskyldighet i staterna.
Ovanpå dessa krav innehöll Medicaid-lagstiftningen också några viktiga allt-eller-inget-bestämmelser. Deltagandet var fortfarande frivilligt, men om en stat valde att delta var den tvungen att inkludera alla kategorier av offentligt stöd: Aid to Blind, Aid to Families with Dependent Children och Aid to the Permanently and Totally Disabled, och göra medicinsk hjälp tillgänglig för alla personer som får hjälp enligt någon av de statliga planer som godkänts för dessa program. Om en stat valde att täcka medicinskt behövande personer var den dessutom tvungen att göra det för alla kategorier av stöd och enligt jämförbara normer. Slutligen fick medicinskt bistånd för någon grupp inte vara mindre i belopp, varaktighet eller omfattning än för någon annan grupp.
Ovanför allt verkar dessa bestämmelser vara ett försök att föra upp Medicaid-berättigandet och besluten om bistånd till mer gemensamma och generösa standarder. I själva verket var deras huvudsyfte att skydda de befintliga kategoriskt berättigade mottagarna av offentligt stöd – att se till att de mest behövande kom först, att inkomst- och förmögenhetsbestämningarna för dem var korrekta och rättvisa, och att förhindra diskriminering när det gäller tillhandahållande av medicinsk vård och tjänster. Ett anmärkningsvärt uttryck för detta mål var kravet att fastställande av rätten till stöd och prövning av tillgångar och medel på statlig nivå skulle göras ”… av det statliga eller lokala organ som administrerar den statliga plan som godkänts enligt avdelning I eller avdelning XVI …” – i de flesta fall den statliga välfärdsavdelningen, med motiveringen att detta organ skulle ha störst erfarenhet. Som en ytterligare försäkring skulle riktlinjer för rimliga beslut föreskrivas av ministern.
En effekt av dessa bestämmelser var att Medicaid-programmet med tiden fortsatte att vara komplicerat i flera skikt, eftersom delstatliga och federala administratörer definierade ytterligare kategorier av stödberättigade grupper. Statliga och federala tjänstemän fortsatte att kämpa med innebörden och tillämpningen av kraven på statewideness, jämförbarhet och belopp, varaktighet och omfattning. Resultatet blev att det lovvärda syftet att skydda de mest behövande också knöt Medicaid-programmet ännu hårdare till teorin och praktiken inom välfärdsförvaltningen.
Medicinskt behov, som ursprungligen infördes av Kerr-Mills och ingick i avdelning XIX, fick liten uppmärksamhet i denna lagstiftning eller dess lagstiftningshistoria. Stater som tillhandahöll bistånd och/eller tjänster för medicinskt behövande var fortfarande tvungna att kvalificera individer genom någon av de kategoriska stödformerna – till exempel måste individen vara gammal eller blind. Alla kategorier av behov måste täckas. Och täckningen måste vara jämförbar för alla som omfattas, oavsett kategori. Detta var ett betydande försök till integrering, och lagstiftningen verkar ha varit godtagbar för dem som oroade sig för kostnaderna eftersom den byggde på ett antagande – inte orimligt med tanke på Kerr-Mills historia – att staterna skulle vara långsamma och försiktiga när det gällde att utnyttja detta alternativ, att de skulle fastställa normer för stödberättigande och inkomst- och förmögenhetstester som låg nära dem som gällde för mottagare av offentligt stöd, och att de därför skulle begränsa både delstaternas och förbundsstatens ekonomiska utgifter.
I vilket fall som helst avslöjade den efterföljande utvecklingen en del av de perversa egenskaperna hos kategoriska system. Fattigare stater avböjde eller var långsamma med att använda sig av alternativet medicinskt indigent eller höja inkomstnivåerna för berättigande till Medicaid. Som ett resultat av detta drabbades de fattiga i de fattiga staterna av de låga stödnivåer som hindrade dem från att få skydd och även av kopplingen av deras medicinska skydd till offentliga assistansnivåer för inkomststöd. Detta innebar att de skulle förlora Medicaid när deras inkomster steg över delstatens nivå för offentligt stöd7 , även om de (eller deras familj) fortsatte att behöva medicinsk hjälp.
Enligt lagen innebar medicinsk hjälp ”…betalning av en del av eller hela kostnaden…” för en förteckning över nödvändig och frivillig vård och tjänster. De fem obligatoriska förmånerna eller tjänsterna var (1) sjukhusvård i sluten vård, med undantag för vård på sjukhus för psykiska sjukdomar eller tuberkulos, (2) sjukhusvård i öppen vård, (3) laboratorie- och röntgenundersökningar, (4) kvalificerad vård på sjukhem för personer över 21 år, och (5) läkartjänster. I förteckningen saknas receptbelagda läkemedel, tandvård och tandproteser, glasögon och proteser, hörapparater och sjukgymnastik. Dessa ingick i en lång lista över frivilliga tjänster som staterna kunde välja att tillhandahålla och som slutade med ”…any other medical care remedial care recognized under State law, specified by the Secretary.”
I efterhand verkar täckningen generös även om utelämnandet av receptbelagda läkemedel och proteser verkar hårt. Men att få alla stater att delta och tillhandahålla de nödvändiga tjänsterna var uppenbarligen inte en lätt uppgift. Dessutom var nästan alla legitima hälso- och sjukvårdstjänster berättigade till federal matchning och med den mer generösa matchningen för fattiga stater gavs en möjlighet för både rika och fattiga stater att utöka sina program. Tiden visade faktiskt att Medicaid-programmet var mycket mer expanderbart än vad man hade räknat med.
Den bristande uppmärksamheten på vårdens kvalitet var mycket liten. Kostnadsbegränsning fick också relativt lite uppmärksamhet, åtminstone uttryckligen – vilket är förvånande med tanke på programmets expansiva potential och Mills vanliga oro för finanspolitisk försiktighet och sparsamhet. En förväntan var att de av staten definierade kraven på stödberättigande och kravet på statlig matchning skulle hålla kostnaderna nere.
En av de mest anmärkningsvärda paragraferna i Medicaid-lagen fanns i slutet av avsnitt 1903, Payment to States:
”Ministern skall inte göra utbetalningar enligt föregående bestämmelser i detta avsnitt till en delstat om inte delstaten på ett tillfredsställande sätt visar att den anstränger sig för att bredda omfattningen av de vårdtjänster som görs tillgängliga inom ramen för planen och för att liberalisera kraven för att få rätt till medicinskt stöd, med sikte på att senast den 1 juli 1975 tillhandahålla heltäckande vård och tjänster till i stort sett alla individer som uppfyller planens krav på inkomst och resurser, inklusive tjänster som gör det möjligt för dessa individer att uppnå eller behålla självständighet eller egenvård.”
Avsnitt 1903e illustrerar både löftet och faran med Cohens stegvisa strategi. Händelserna visade snabbt att den tidshorisont som beskrivs i avsnitt 1903, liksom verkställighetsmetoderna, var politiskt orealistiska, och avsnittet upphävdes 1972. Cohen sade att han ”… inkluderade denna bestämmelse i lagen eftersom han var ytterst medveten om bristerna i de statliga planerna för medicinskt bistånd på 1960-talet och visste att vi var tvungna att börja där vi var, men min förhoppning var att bredda programmet under en tioårsperiod”. Han tillade att ”… det fanns inget motstånd mot denna tvetydiga och allmänna bestämmelse 1965” (Cohen, 1985). Hans ursprungliga förhoppningar förverkligades inte. Så småningom har dock mycket av hans vision med avseende på Medicaid förverkligats. Huruvida den stegvisa skiktningsmetoden var det bästa sättet att göra detta återstår fortfarande att se.