Shoulder Impingement – 3 nycklar till bedömning och behandling

Shoulder Impingement – 3 nycklar till bedömning och behandling

Shoulder Impingement är ett väldigt brett begrepp som används för ofta. Det har blivit ett så vanligt förekommande skräpbegrepp, som till exempel ”patellofemoral smärta”, särskilt bland läkare.

Andra vanliga varianter inkluderar subakromial impingement eller rotatorcuff impingement, men det verkar som om all smärta som har sitt ursprung runt axeln ofta betecknas som ”axelimpingement”.

Tyvärr är användningen av en så bred term som diagnos inte till någon hjälp för att bestämma behandlingsprocessen. Det finns inget magiskt ”axelimpingementprotokoll” som man kan dra upp ur fickan och tillämpa på en specifik person.

Jag önskar att det vore så enkelt.

Det är också därför som det är svårt att dra slutsatser från metaanalyser och systematiska översikter. En artikel där man tittar på hundratals personer i åldern 25-65+ med ”axelsmärta” kommer inte att ge mycket klarhet, den är för utspädd.

Troligtvis kan man med hjälp av en grundlig undersökning avgöra vilken behandlingsplan som är bäst. Varje person kommer sannolikt att presentera sig på olika sätt, vilket kommer att kräva variationer i hur du närmar dig deras axelrehabilitering.

Det mesta av den kliniska undersökningen för axelimpingement involverar provocerande tester. Dessa är bra, men den verkliga utmaningen när man arbetar med någon med axelimpingement är inte att ta reda på att de har smärta i axeln, det är ganska uppenbart. Det är därför de finns där.

Det är att ta reda på VARFÖR de har ont i axeln och vad man ska göra åt det.

Shoulder Impingement: 3 nycklar till bedömning och behandling

För att göra behandlingsprocessen för axelimpingement lite enklare finns det tre saker som jag vanligtvis tar hänsyn till för att klassificera och särskilja axelimpingement.

1. Lokaliseringen av axelns impingement
2. De involverade strukturerna
3. Den underliggande orsaken till axelns impingement

Var och en av dessa kan väsentligt variera behandlingsstrategin och hur framgångsrik du är med att behandla varje person

Om du närmar dig varje patient med dessa 3 saker i åtanke kommer du att göra ett mycket bättre arbete med att utveckla en effektiv behandlingsplan, i stället för att bara prova saker och hoppas att de fungerar.

Jag har tidigare kallat detta för korrigerande övningars klockkurva. Om du bara kastar samma behandlingar på varje person med axelvärk kommer du förmodligen att ha tur 20 procent av gångerna, göra dem sämre 20 procent av gångerna och helt enkelt slösa bort din tid resten.

Vi gräver in oss…

Lokalisering av axelimpingement

Det första man bör ta hänsyn till när man utvärderar någon med axelimpingement är lokaliseringen av impingementet. Detta avser i allmänhet den sida av rotatormanschetten där impingementet är beläget, antingen utsidan av rotatormanschetten eller rotatormanschettens undersida.

Dessa delas upp i antingen:

1. Bursal sided shoulder impingement – detta är ditt traditionella subakromial impingement
2. Articular sided shoulder impingement – detta kallas intern impingement

Bursal Sided Shoulder Impingement

Se fotot av en MRI av axeln ovan (fototillbehör). Den bursala sidan är utsidan av rotatormanschetten, som visas med den röda pilen. Detta är förmodligen ditt ”vanliga” subakromiala impingement som de flesta hänvisar till när de helt enkelt anger ”axelimpingement”.

Detta kallas ofta för subakromialt impingement på grund av att läget för impingement uppstår mellan rotatormanschetten och acromionens undersida, därav termen ”subakromialt”. Detta kallas också för bursasidan av rotatormanschetten eftersom det finns en bursa som ligger mellan rotatormanschetten och acromion och som fungerar som en stötdämpare.

Artikularsidig axelimpingement

Den gröna pilen visar rotatormanschettens underyta, eller artikulära yta,. Detta impingement på den här sidan kallas ofta för ”inre impingement” eftersom impingementet sker på insidan, eller ledsidan, av rotatormanschetten. Om du tittar noga på bilden ovan visar den gula pilen en artikelsidig partiell tjocklek på rotatormanschetten. Lägg märke till ojämnheten i det vita i botten av rotatormanschettens mörka linje.

Detta involverar ofta supraspinatus- och infraspinatus-musklerna i rotatormanschetten när undersidan stöter mot glenoidledskanten. Jag kommer att gå igenom detta mer i detalj nedan.

De två typerna av impingement är helt olika och uppstår av olika skäl, så denna första distinktion är viktig.

Då orsaken till impingement i axeln är så olika kommer utvärderingen och behandlingen av subakromialt och internt impingement också att vara helt olika. Mer om dessa senare när vi kommer in på utvärdering och behandling.

Involverade impingementstrukturer

Nästa faktor att diskutera är vilka strukturer som är involverade i axelns impingement. Detta gäller mer för den bursala sidan, eller subakromial impingement, och hänvisar till vilken struktur som rotatorcuffen impingerar mot.

Ta en titt på axeln från sidovyn, med axelns framsida till höger och axelns baksida till vänster. Du kan se att acromion är överordnad och coracoid är lite mer främre. Det korakokromiala ligamentet löper mellan dessa två områden.

Som du kan se på bilden är ditt subakromiala utrymme ganska litet (de röda områdena). Det är ganska lätt att stöta på acromion, coracoid eller coracoacromialbågen. Det finns inte mycket utrymme för fel. Faktum är att detta verkligen inte är ett tomt ”utrymme”, det finns faktiskt många strukturer som löper i detta område, inklusive din rotatormanchett och subakromial bursa.

Gör dig redo… jag kommer att blåsa dig från vettet….

Du ”stöter faktiskt på” varje gång du rör din arm. Det gör vi alla.

Det stämmer, impingement av själva dessa strukturer är normalt och sker hos oss alla varje gång vi använder våra armar. Det är när detta blir onormalt, överdrivet eller för ofta som axelsmärta och patologi uppstår.

Det är därför det är mycket kortsiktigt att säga att ”impingement” är normalt och att människor ska arbeta sig igenom sina besvär. Ja, en del impingement är normalt, men överdriven impingement är det som kan orsaka smärta och patologi längre fram.

Så när det gäller de strukturer som är inblandade i impingement försöker jag skilja mellan subakromial och coracoacromial bågimpingement. Dessa kan förekomma i kombination eller isolerat och involverar vanligtvis supraspinatus rotatorcuffmuskeln.

Ett annat område som har fått mer uppmärksamhet på senare tid är subkorakoidrummet eller området under korakoid. Man kan också ha subcoracoid impingement. Eftersom detta ligger mer framifrån kan rotatorcuffmuskeln subscapularis vara involverad vid subcoracoid impingement.

De tre typerna av bursalsidigt impingement är ganska lika när det gäller bedömning och behandling, men jag skulle göra ett par milda modifieringar för coracoacromialt och subcoracoidalt impingement, som vi kommer att diskutera nedan.

Så om vi skulle bli väldigt specifika kan man dela upp axelimpingement i fyra olika typer baserat på platsen och de inblandade strukturerna:

Bursal sided impingement:

• Subakromial impingement – Involverar supraspinatus och acromion
• Coracoacromial impingement – Involverar supraspinatus och coracoacromialbågen
• Subcoracoid impingement – Involverar subscapularis och coracoid

Artikulärt sido:

• Inre impingement – Involverar supraspinatus och infraspinatus och glenoidkanten

Se vad jag menar? Hur kan alla dessa vara ”axelimpingement”? De involverar alla olika muskler, olika impingementstrukturer, olika platser och olika mekanismer!

Okej, bra, nu har vi differentierat och vet ”vad” som impingementar, men vi vet fortfarande inte ”varför” personen har impingement.

Orsaken till axelimpingement

Nästa sak att titta på är den egentliga orsaken till varför personen upplever axelimpingement.

Det finns två huvudklassificeringar av orsaker som jag kallar ”primär” eller ”sekundär” axelimpingement.

Primär axelimpingement

Primär impingement innebär att impingementet är det huvudsakliga problemet hos personen.

Ett bra exempel på detta är någon som har impingement på grund av anatomiska överväganden, med en krokig spets på acromion som på bilden nedan. Många acromioner är platta eller böjda, men vissa har en krok eller till och med en sporre fäst vid spetsen (ritad i rött):

Det här händer också med coracoid och subcoracoid impingement. En anatomisk variation av coracoid eller en bensporre kan förekomma.

I takt med att vår kunskap om impingement i axeln förbättras verkar det som att ju större en bensporre är, desto mer problematisk kan den bli.

Detta kallas primärt impingement eftersom förbättring av saker som rörlighet, styrka och dynamisk stabilitet kan vara ineffektivt eftersom det finns en primär orsak till impingement som orsakar symtomen.

Säkerligen kan vi förbättra symtomen och ofta lyckas vi med rehabilitering, men ibland lyckas vi inte. Det beror inte på att en viss behandling ”inte är effektiv för axelimpingement”. Det beror på att det finns en primär orsak till att impingement uppstår som vi inte kan ändra på.

Om man inte tar itu med det primära problemet, till exempel en stor benspira, är det kanske inte effektivt att arbeta med sekundära problem.

Sekundär axelimpingement

Sekundär impingement innebär att något annat orsakar impingement, kanske deras aktiviteter, hållning, brist på dynamisk stabilitet eller muskelobalanser gör att humerushuvudet förskjuts i sitt rotationscentrum och orsakar impingement.

Det enklaste exemplet på detta är svaghet i rotatormanschetten.

Rotatormanschetten och större muskelgrupper, som deltoideus, arbetar tillsammans för att flytta armen i rummet.

Rotatormanschetten arbetar för att styra skeppet genom att hålla humerushuvudet centrerat i glenoid. Deltamuskeln och större muskler driver skeppet och rör armen.

Båda muskelgrupperna måste arbeta tillsammans.

Om rotatormanschetten är svag kan manschetten förlora sin förmåga att hålla humerushuvudet centrerat. I detta scenario kommer deltoideus att övermanna manschetten och orsaka att humerushuvudet migrerar uppåt, vilket innebär att manschetten stöter på manschetten mellan humerushuvudet och acromion:

Det här är bara ett enkelt exempel, men som du kan se är det mycket betydelsefullt för axelns funktion. Det är inte bara svaghet i rotatorcuffen, det är också obalanserade styrkeförhållanden och felaktig timing av dynamisk stabilisering.

Andra vanliga orsaker till sekundärt impingement är bland annat rörlighetsbegränsningar och dålig dynamisk stabilitet i axeln, scapula och till och med bröstkorgsryggen.

Alla dessa områden måste fungera tillsammans för att ge optimal axelfunktion.

Jag ser detta ofta hos mina patienter.

I personen nedan kan du se att hen inte har full rörlighet över huvudet, men ändå försöker hen göra overheadpress och andra aktiviteter på gymmet, vilket gör att axeln blossar upp.

Om allt vi gjorde med den här personen var att behandla platsen för smärtan i hans främre axel kommer vår framgång att vara begränsad. Han kommer att återvända till gymmet och börja om från början om vi inte återställer denna rörlighetsbegränsning.

Det roliga med detta är att människor sällan är medvetna om att de ens har denna begränsning förrän man visar dem det.

Håll också i minnet att detta inte är ”kronisk smärta”. Visst har den här personen haft ont i axeln i åtta månader, men det beror på att hen fortsätter att irritera området. Detta är mer som återkommande akut smärta.

Differentiera mellan olika typer av axelimpingement

I mitt onlineprogram för axlar om evidensbaserad utvärdering och behandling av axeln talar jag om olika sätt att bedöma axelimpingement som kan påverka din rehabilitering eller träning. Det finns särskilda tester för att bedöma varje typ av impingement som vi diskuterade ovan.

De två mest populära särskilda testerna för axelimpingement är Neer-testet och Hawkins-testet.

I Neer-testet stabiliserar undersökaren scapula samtidigt som han eller hon passivt höjer axeln, vilket i praktiken innebär att humerushuvudet trycks in i acromion.

I Hawkins-testet lyfter undersökaren armen till 90 graders abduktion och tvingar in axeln i inre rotation, varvid manschetten trycks in under den subakromiala bågen.

Som jag nämnde tidigare är dessa specialtester för axelimpingement provokativa till sin natur, vilket innebär att vi letar efter reproduktion av smärta.

Båda dessa tester kommer att få strukturerna att impinera hos oss alla, men de bör inte producera smärta. Men om området är känsligt och irriterat kommer de att orsaka smärta.

Du kan ändra dessa tester något för att se om de framkallar olika symtom som skulle vara mer vägledande för coracoacromial arch eller subcoracoid typer av subacromial impingement.

Då dessa strukturer är mer främre kan vi ändra testerna för att bättre bedöma detta område.

Ner-testet kan utföras i sagittalplanet, och Hawkins-testet kan modifieras och utföras i ett mer horisontellt adducerat läge. Båda dessa positioner kommer att impinera mer anteriört.

Det finns en god chans att många patienter med subakromialt impingement kan ha symtom med alla ovanstående tester, men du kan kanske upptäcka platsen för subakromialt impingement (akromial- kontra korakromialbåge) genom att hålla utkik efter subtila förändringar av symtomen med de fyra ovanstående testerna.

Nu, innan vi går vidare, ska vi kort tala om den rapporterade noggrannheten för dessa tester i litteraturen.

Samma som vi har talat om med studierna som tittar på behandlingseffektiviteten hos personer med impingement i axeln, tittar de flesta studier som publiceras vagt på hur exakt ett test kan vara för att upptäcka ”impingement”. Om du har kommit så här långt i artikeln ser du förhoppningsvis hur felaktigt detta tillvägagångssätt är, eftersom det helt enkelt är för brett.

Hur kan vi utvärdera hur ”specifik” ett speciellt test är för en sådan ”ospecifik” diagnos?

Internt impingement är en annan sak.

Denna typ av impingement, som oftast ses hos idrottare som tränar ovanför huvudet, är typiskt sett ett resultat av en viss hyperlaxitet i axeln i främre riktning.

När idrottaren kommer in i full extern rotation, t.ex. i positionen för en basebollkast, tennisserv, volleybollserv och andra, glider humerushuvudet något framåt vilket gör att manschettens undersida får impingement på insidan mot den posteriora-superiora glenoidkanten och labrum.

Det är detta man hör talas om när basebollspelare har ”partial thickness rotator cuff tears” (partiell tjocklek i rotatormanschetten) i de flesta fall. De är inte samma partiella tjockleksträckor som din mormor har.

Det bästa specialtestet för intern impingement är enkelt och är exakt detsamma som ett anterior apprehension test.

Undersökaren externt roterar armen i 90 graders abduktion och tittar efter symtom. Till skillnad från axelinstabilitetspatienten kommer någon med intern impingement inte att känna rädsla eller främre symtom. Snarare kommer de att ha en mycket specifik punkt av ömhet i den posterosuperiora aspekten av axeln (nedan till vänster). När undersökaren förflyttar axeln genom att ge ett lätt posteriort glid av humerushuvudet minskar den posterosuperiora smärtan (nedan till höger).

3 Nycklar till behandling av axelimpingement – Hur varierar behandlingen?

Med hjälp av de tre huvudnycklarna från ovanstående information kan du ändra dina behandlings- och träningsprogram beroende på vilken typ av impingement som uppvisas:

1. Platsen för axelns impingement – bursalt eller artikulärt sidoimpingement
2. De strukturer som är involverade – subakromialt, korakoakromialt valv, subkorakoidalt eller internt impingement
3. Den underliggande orsaken till axelns impingement – primär eller sekundär.

Jag lovar att du kommer att ha mycket större framgång när du utformar ett fysioterapi- eller träningsprogram om du tar hänsyn till dessa nycklar.

Behandling av olika typer av impingement

Som jag hoppas att du nu kan se bör du för att behandla axelimpingement på ett korrekt sätt göra skillnad mellan subakromiellt, coracoacromiellt, subcoracoidalt och inre impingement.

Behandlingen är likartad mellan dessa typer av impingement. Det finns en hel del överlappningar.

Det finns dock vissa skillnader:

• Med subakromial impingement bör man vara försiktig med över huvudet aktiviteter som ger obehag
• Med den mer främre baserade korakromialbågen och subkorakoid impingement måste man vara försiktig med upphöjning i mer sagittalplanet och horisontella adduktionsrörelser som ger obehag
• Med intern impingement, bör du vara försiktig med överdriven extern rotation vid 90 graders abduktion (som i kastpositionen) som ger obehag

Märker du att jag sa ”som ger obehag” för alla tre? Nyckeln här för mig är att du inte ska arbeta dig igenom obehag eller en ”klämning” med impingement.

En ”klämning” är impingement av en känslig struktur!

Jag är inget fan av att arbeta sig igenom smärta med impingement i axeln. Det visar för mig att du antingen har en primär eller sekundär orsak till impingement som inte har åtgärdats. Att försöka arbeta sig igenom detta kan faktiskt bara irritera det mer.

Behandling av primärt kontra sekundärt axelimpingement

Detta är en viktig fråga och ofta en källa till frustration hos unga kliniker.

Om du har att göra med sekundärt impingement kan du behandla personens symtom hur mycket du vill, men de kommer att komma tillbaka om du inte tar itu med den underliggande orsaken till att de har symtom.

Men kom ihåg att jag behandlar deras symtom, det är därför de har kommit till mig.

Jag vill minska obehag och inflammation. Detta kommer att göra det möjligt för mig att göra mer på lång sikt. Detta bör dock inte vara det primära fokuset om du vill ha långsiktig framgång.

Det är här som en mer övergripande titt på patienten, deras hållning, muskelobalanser och rörelsemönster kommer in i bilden. Om du bryter igenom och ser patienterna i detta ljus kommer du att se mycket bättre resultat.

Du bör ha ett systematiserat sätt att bedöma rörelser och bygga upp program för att optimera och förbättra deras funktion. Om du inte har det bör du verkligen kolla in mitt system i min kostnadsfria onlinekurs Introduktion till prestationsterapi och träning.

En bra diskussion om de aktiviteter som orsakar deras symtom kan också kasta lite ljus över varför de har ont i axeln.

Och om du använder exemplet ovan, om du inte har full rörlighet och försöker tvinga axeln genom denna rörelsebegränsning kommer du sannolikt att orsaka viss irritation.

Detta gäller särskilt om du lägger till hastighet, belastning och repetition, som till exempel under många övningar på gymmet.

Jag ägnar mycket tid åt att diskutera vilka ”zoner” av rörelse som personen bör arbeta inom. I huvudsak försöker jag utveckla en ”grön zon” och en ”röd zon” beroende på när de har symtom.

Det är viktigt att fortsätta arbeta inom deras gröna zon och inte bara säga ”ta några veckor ledigt”. Och långsamt över tid är vårt mål att utöka deras gröna zon och minska deras röda zon.

Behandla intern impingement

Internt impingement innebär lite mer diskussion. Det viktigaste att inse när det gäller intern impingement är att detta är ganska mycket en sekundär fråga. Det kommer att inträffa vid all manschettsvaghet, trötthet eller förlust av förmågan till dynamisk stabilisering.

Den överliggande idrottaren kommer att visa en viss hyperlaxitet i den externa rotationens ”lay back” axelposition. De flesta overheadidrottare har underliggande laxitet, det som tenderar att hända är att de förlorar styrka eller har en överdriven arbetsbelastning som orsakar trötthet och då impingementar strukturerna mer och blir irriterade.

Behandla manschettens svaghet och dess förmåga att dynamiskt stabilisera för att lindra impingementet. Detta inkluderar ofta en inledande period av vila och sedan bygga tillbaka deras styrka och dynamiska stabilitet.

Hur man behandlar intern impingement är ett stort ämne som jag täcker i ett webinar för mina Inner Circle-medlemmar.

Lär dig exakt hur jag utvärderar och behandlar axeln

Om du är intresserad av att bemästra din förståelse av axeln har jag mitt hyllade onlineprogram som lär dig exakt hur jag utvärderar och behandlar axeln.

Onlineprogrammet tar dig igenom allt du behöver för att bli en axelexpert. Du kan lära dig i din egen takt i bekvämligheten av ditt eget hem. Förutom axelimpingement får du lära dig om:

• Utvärdering av axeln
• Välja övningar för axeln
• Manuella motstånds- och dynamiska stabiliseringsövningar för axeln
• Nonoperativ och postoperativ rehabilitering
• Rotatorcuffskador
• Skulderinstabilitet
• SLAP-skador
• Den stela axeln
• Manuell terapi för axeln

Programmet erbjuder CEU-timmar för sjukgymnaster och idrottstränare. Klicka nedan för att få veta mer: