Tudnak-e pénzt keresni a hajléktalansági programok – és kell-e nekik?
Sander Schultz pályafutása nagy részében megfigyelte a frusztráló szakadékot aközött, hogy mit várnak el a katasztrófavédők a munkájuk során, és mit tesznek valójában. “Az ember azért vág bele ebbe a szakmába, hogy segítsen az embereken” – mondja Schultz, aki a sürgősségi orvosi ellátást (EMS) koordinálja a kis tengerparti városban, Gloucesterben, Mass. A legtöbben, akiket a legénysége felvesz, ismerős arcok, akik ismételten függőséggel vagy mentális betegséggel, vagy mindkettővel kapcsolatos válsághelyzeteket élnek át. “Nem vérzik, nem hadonásznak fegyverrel, és nem is égnek.”
A közös pont, ami a legtöbb ilyen emberben közös? Hajléktalanok. A közelmúltig a Schultz helyzetében lévő emberek frusztráló valósággal szembesültek. Átmenetileg stabilizálni tudták az illetőt, de tartós megoldást nem tudtak nyújtani. “A törzsutasok kezelése és ennek a populációnak a viselkedési egészségi állapota hihetetlenül fárasztó a rendőrség, a tűzoltóság és a mentőszolgálat számára” – mondja.
De 2014 körül egy helyi nonprofit szervezet csatlakozott egy országos kísérlethez, amely állami bérleti utalványokat és Medicaid-dollárokat használt a városban élő, tartósan hajléktalan személyek elhelyezésére és kezelésére. A kezdeményezés a “lakhatás az első” megközelítés volt, ami azt jelenti, hogy az embereknek nem kellett józannak lenniük vagy más általános előfeltételeknek megfelelniük a beköltözés előtt. A bérlőkhöz esetfelelősöket rendeltek, akik segítettek nekik abban, hogy kezeljék azt, ami miatt hajléktalanná váltak. A szolgáltatások, amelyeket az egyén szükségleteihez igazítanának, az írástudástól kezdve a munkahelyi képzésen át a függőségi tanácsadásig mindent jelenthetnének.
A kísérlet folyamatban van, de Schultz szerint máris pozitív hatást gyakorolt a sürgősségi ellátókra. Nem arról van szó, hogy az EMS személyzet már nem találkozik a viselkedési egészségügyi kihívásokkal küzdő emberekkel. “Hanem arról van szó, hogy nem ugyanazzal az emberrel találkozunk hét egymást követő évben” – mondja. “Amint valaki megjelenik a radaron és problémássá válik, foglalkozunk vele. Célzottan olyan szolgáltatásokat nyújtunk nekik, amelyek kivonják őket ebből a gyakori utas kategóriából.”
Az, ami Gloucesterben történik, Massachusetts városaiban is megtörténik, egy összehangolt állami erőfeszítés részeként, amelynek célja, hogy akár 800 krónikusan hajléktalan személyt elhelyezzenek, és legtöbbjüket hat éven át lakásban tartsák. Ahogy Gloucesterben is, a cél az, hogy a lakhatáshoz, valamint az egészségügyi, szociális és foglalkoztatási szolgáltatások hálózatához alacsony akadályoktól mentes hozzáférést biztosítsanak.
Ez egy ambiciózus kezdeményezés, amely Massachusetts államot a krónikus hajléktalanság kezelésében a vezető államok közé emeli. De van még valami, ami egyedülállóvá teszi ezt a programot:
Ez azért van, mert a program a “sikerért fizet” nevű finanszírozási mechanizmust alkalmazza, egyfajta teljesítményalapú szerződéskötést, amelyben a magánbefektetők fizetik a szociális program előzetes költségeit, csökkentve a kormányzat számára a kísérletezés kockázatát. A megállapodás értelmében a befektetők a pozitív társadalmi eredményekből megtérülnek a költségeik, és esetleg profitálnak is. Ha a program nem működik, a kormány elkerüli a jelentős pénzügyi veszteséget, mert valami újjal próbálkozik.
A sikerdíjas programok már közel egy évtizede léteznek, és a nehezen megoldható politikai problémák új csodafegyvereként dicsérik őket. A terület 2010-ben indult el komolyan egy büntető igazságszolgáltatási projekttel az Egyesült Királyságban. A korai kezdeményezések más néven – társadalmi hatású kötvények – futottak, noha valójában nem kötvényekről volt szó, és a hatás elérésétől elmaradhattak. Az első amerikai társadalmi hatású kötvény, amely a New York-i Rikers Island-i börtönben elítélt fiatalok visszaesését próbálta csökkenteni, idő előtt véget ért, miután az értékelők megállapították, hogy nem működik. Egy másik projekt, amely a Utah állambeli Salt Lake megyében a veszélyeztetett óvodások speciális oktatásának szükségességét kívánta csökkenteni, azt állította, hogy pozitív eredményeket produkált, de független korai oktatással foglalkozó szakértők megkérdőjelezték a projekt valószínűtlen számait és hibás vizsgálati tervét. A sikerdíjas projektek körüli nagy felhajtás ellenére a korai bevezetésük az Egyesült Államokban nehézkes volt.
A massachusettsi projekt azonban más lehet. Ez volt az első olyan állami vagy helyi kormányzati erőfeszítés az Egyesült Államokban, amely a sikerdíjas finanszírozási mechanizmust egy lakásprogramra alkalmazta. És ez fordulópontot jelenthet. A kezdeményezés tényleges gyakorlati alapelvei nem újak. A “lakhatás az első” és a “támogató lakhatás” már több mint egy évtizede számos hajléktalanügyi szószóló mantrája. Ahelyett, hogy a hatékonyságot próbálnák bizonyítani, a projekt a lépték és a költségek kérdéseit vizsgálja. Megvalósítható-e a Massachusetts egyes részein jelenleg létező megközelítés az egész Massachusetts államban, és fog-e pénzt megtakarítani?
Magánbefektetők – egy bank, egy helyi United Way és egy nemzeti lakhatási nonprofit szervezet – 3,5 millió dolláros előzetes befektetést biztosítottak a modell teszteléséhez. Attól függően, hogy hány ember tartja meg lakását legalább 12 hónapig, a befektetők a befektetett pénz 0-100 százalékát kaphatják vissza, plusz a kamatokat. A projekt támogatói arra fogadnak, hogy a stabil lakhatás csökkentené más közszolgáltatások – például a börtönök és a sürgősségi osztályok látogatottságát – igénybevételét, és végső soron az adófizetőknek is megtakarítana némi pénzt. Mióta Massachusetts bevezette programját, egyre több helyen indult el a hajléktalanok elhelyezésének saját változata, amelyek mindegyike némileg különbözik, de ugyanazon az alapkoncepción alapul, miszerint ha a kormányok képesek hajléktalanokat állandó lakhatásba helyezni, akkor társadalmi előnyök és költségcsökkentés következik.
Túl korai lenne még tudni, hogy minden projekt sikeres lesz-e, de a massachusettsi eredmények biztatóak. A 678 elhelyezett személy 92 százaléka a lakásában maradt, vagy “pozitív kilépés” történt, például másik lakásba költözött. A projekt első évének előzetes adatai azt mutatják, hogy a bérlők által igénybe vett szolgáltatások száma drámai mértékben csökkent az elhelyezés előtti hat hónaphoz képest, illetve az azt követő hat hónaphoz képest. A csoport egésze kevesebb napot töltött börtönben, kórházban, detoxikálóban és szükségszállón. A mentők is kevesebb alkalommal vitték el őket. Egy költség-haszon elemzés során a Massachusetts Housing and Shelter Alliance – a projekt lakhatási szolgáltatója – megállapította, hogy az említett közszolgáltatások igénybevételének csökkenése 2,2 millió dolláros nettó hasznot eredményezett.
Massachusetts nem az egyetlen hely, ahol ígéretes eredményekről számoltak be, miután a lakhatás-első modell és a bérlőknek nyújtott pszichoszociális támogató szolgáltatások kombinációját alkalmazták. A kaliforniai Santa Clara megyében, ahol szintén fut egy sikerdíjas projekt, a program résztvevőinek mintegy kétharmada – akik a definíció szerint krónikusan hajléktalanok voltak, és nagymértékben igénybe vették a kórházakat és más állami rendszereket – legalább két évig lakhatásban maradt, és jelenleg jövedelmük mintegy 30 százalékával járulnak hozzá a lakbérhez. Denverben, egy másik sikerdíjas helyszínen majdnem minden olyan személy, aki a projekt első hat hónapjában meg tudta volna tartani a lakhatását, ezt meg is tette. Talán nem meglepő, hogy 2014 óta legalább hat, a hajléktalanok lakhatására összpontosító, sikerdíjas projekt indult el.
A korai pozitív eredmények és az általuk kiváltott izgalom azonban olyan ellenérzéseket is kiváltott, amelyek szerint a lakhatási programok hosszú távon nem takarékoskodnak, és nem is kellene, hogy azok legyenek. És ha ez igaz, akkor ez kapcsolódó kérdéseket vet fel azzal kapcsolatban, hogy mi legyen a célja egy sikerdíjas projektnek — az állami kiadások csökkentése vagy a társadalmi hatás növelése? Függetlenül attól, hogy a lakhatási programok alacsonyabb egészségügyi és büntetőjogi költségeket eredményeznek-e, a korai adatok azt sugallják, hogy az emberek lakhatásban maradnak, ami önmagában is eredmény. Ebben a tekintetben a szociálpolitikai szakértők már tanulmányozzák a massachusettsihez hasonló projekteket, hogy megértsék, mitől hatékonyabbak, mint azok a kezdeményezések, amelyek más népességcsoportok, például óvodások és bebörtönzött fiatalok esetében alkalmazzák ugyanazokat a finanszírozási mechanizmusokat.
A tény, hogy a hajléktalanok elhelyezése a sikerért fizetős projektek középpontjába került, nem véletlen, mondja Fraser Nelson, a Sorenson Impact Center, egy utahi agytröszt ügyvezető igazgatója. Mielőtt a központhoz csatlakozott, Nelson a Salt Lake megyei polgármesteri hivatalban dolgozott, ahol a lakhatással, a büntető igazságszolgáltatással és a kora gyermekkori oktatással kapcsolatos sikerdíjas projekteket vezetett. “Ha egy megye vagy város polgármestere vagy, és megnézed, hol vannak a költségvetésedben a nagy nyomáspontok, akkor valószínűleg belebotlasz a viselkedési egészségügybe, a hajléktalanságba és a büntető igazságszolgáltatási rendszerbe” – mondja Nelson. “A sikerdíj egy olyan finanszírozási eszköz, amely lehetővé teszi a joghatóságok számára, hogy megvizsgálják azokat a területeket a költségvetésben, ahol sok pénzt költenek, de nem feltétlenül érik el a kívánt eredményeket.”
A sikerdíjprojektek által tesztelt más szakpolitikai elképzelésekhez képest az első lakhatás és a támogató lakhatás kombinációja már viszonylag sok bizonyítékkal rendelkezik, amelyek arra utalnak, hogy működnek, különösen olyan emberek esetében, akik hosszú ideje az utcán vagy menedékhelyeken élnek. “Egy olyan programról beszélünk, amelyet már több helyen teszteltek, amely sok helyen bizonyított eredményeket, és amely eléggé megismételhetőnek bizonyult” – mondja Justin Milner, az Urban Institute vezető munkatársa, aki a sikerdíjas projekteket tanulmányozza. “Ez nem mondható el sok más szociális programról.”
Milner szerint a lakhatás sok szempontból ideális a sikerdíjas finanszírozáshoz. A megállapodások megkövetelik a bankok, a nonprofit szervezetek és a kormányzat közötti koordinációt, egy olyan kapcsolatot, amely a lakásszektorban már megszokott. A szolgáltatások és eredmények nyomon követéséhez időszerű adatokra is szükség van, ami kihívást jelenthet, ha az egyik szakpolitikai területen – például a kora gyermekkori oktatásban – végrehajtott beruházásnak egy másik szakpolitikai területen, például a közbiztonságban vagy a foglalkoztatásban kell eredményeket hoznia. A legtöbb állami és helyi önkormányzat azonban tudja, hogy ki kap lakhatási támogatást. “Ez egyrészt kimenet, mivel szolgáltatást nyújtunk, másrészt a szolgáltatás a lakhatás” – mondja Milner. “De az eredmény is fontos, mert a stabil lakhatás lehet a platformja annak, hogy az emberek ne kerüljenek börtönbe vagy sürgősségi osztályra.”
A lakhatási programok időkerete jól illeszkedik a sikerdíjas projektek céljaihoz is, amelyek általában néhány éven belül bizonyítani akarják a hatást. Az ilyen pénzügyi megállapodásokat támogató köztisztviselők számára pedig hasznos, ha a következő választásokig néhány biztató eredményről számolhatnak be. Ehhez képest azok a szolgáltatások, amelyek egy fiatal hosszú távú életútjának megváltoztatására törekszenek, ugyanolyan érdemesek lehetnek, de kihívást jelentene, ha néhány éven belül érdemi eredményeket kellene felmutatniuk.
A sikerdíjas finanszírozás lakhatási célú felhasználásának minden előnye mellett egyes hajléktalanügyi szakértők attól tartanak, hogy a projekteket túlságosan pénzmegtakarításként reklámozzák. Még azokban az esetekben is, amikor a lakhatás nem eredményez nettó megtakarítást, “ez nem jelenti azt, hogy a lakhatás nem kritikus szükséglet, vagy nem olyasmi, amit meg kellene tenni” – mondja Barbara DiPietro, a Hajléktalanok Országos Egészségügyi Tanácsának vezető politikai igazgatója. “A mi szempontunkból a sikerdíjas modell még mindig a befektetés pénzügyi megtérülésén alapul. Szeretnénk több erkölcsi indoklást látni.”
Két évvel ezelőtt orvosok egy csoportja cikket írt a New England Journal of Medicine-ben, amelyben azzal érvelt, hogy a lakhatási projektek támogatói valójában túl sokat ígérnek a pénzügyi előnyökről. Megjegyezték, hogy a legtöbb olyan demonstráció, amely a költségmegtakarítást a lakhatást előtérbe helyező beavatkozással hozta összefüggésbe, gyenge tanulmányterveket használt. Az értékelők általában pillanatfelvételeket készítettek arról, hogy mi történt a hajléktalan emberekkel, mielőtt és miután lakhatást és egyéb segítséget kaptak. Nehéz volt megmondani, hogy a sürgősségi szolgáltatások iránti kereslet csökkenése a lakhatásnak vagy valamilyen más tényezőnek volt köszönhető, amely egybeesett azzal az időponttal, amikor az emberek segítséget kaptak. Azok esetében, akik átmeneti válsághelyzet miatt váltak hajléktalanná, a stabil lakhatás és a közszolgáltatások iránti igény csökkenése a normális életükhöz való visszatérés szerves részét képezte, amit a statisztikusok “regressziónak az átlaghoz” neveznek. Kifinomultabb kísérletek, amelyek a lakhatást és a támogató szolgáltatásokat véletlenszerűen biztosították, és az eredményeket összehasonlították egy hasonló kontrollcsoporttal, amely nem részesült ugyanabban a támogatásban, nem találták, hogy az első lakhatás nettó megtakarítást eredményezett volna. A szerzők továbbra is a “lakhatás az első helyen” megközelítés alkalmazása mellett érveltek, de figyelmeztették annak támogatóit, hogy árnyaltabban tekintsék annak előnyeit.
“Egy évtizede ugyanazt a kritikát kapom” – mondja Joe Finn, a Massachusetts Housing and Shelter Alliance elnöke és ügyvezető igazgatója. Szervezete 2006-ban úttörő szerepet játszott a nemzetközösség sikerdíjas projektjének kis léptékű előfutárában, amely a ma zajló országos kísérletet inspirálta. Ismeri azt az aggodalmat, hogy egy szigorú “előtte-utána” pillanatkép nem bizonyítja az ok-okozati összefüggést vagy a hatékonyságot. “A “kontrollok” és az “átlaghoz való visszafejlődés” gondolata – mindezt azért osztogatják, hogy azt mondhassák: “Nem bizonyítottál semmit”. Nos, én ezzel nem értek egyet.” Tavaly társszerzője volt egy folyóiratcikknek, amely kimutatta, hogy hat hónappal azután, hogy a résztvevők lakhatást kaptak, 64 százalékkal csökkentek a sürgősségi szolgáltatásokra fordított kiadások. Még a lakhatási program költségeinek elszámolása után is 36 százalékkal csökkentek a nettó kiadások.”
“Nem lenne nagyszerű, ha a törvényhozók és a költségvetési forrásokat elosztó emberek képesek lennének felfogni az utcáinkon sétáló mentális betegek lakhatásának erkölcsi és etikai értékét?”. De az igazság az, hogy nem” – mondja Finn. Az állami költségvetésben szereplő összes többi, egymással versengő prioritás összefüggésében “kell, hogy legyen némi érzékük arra, hogy amibe befektetnek, az valamilyen módon megtérül” – mondja.
Végső soron néhány sikerdíjas projekt valóban költségmegtakarítást eredményezhet, mondja Mary Cunningham, az Urban Institute lakhatási szakértője. Ez valószínűleg attól függ, hogy kiket céloznak meg, mennyire súlyosak a szükségleteik, mennyire intenzívek a jelenlegi szolgáltatásaik, és hogy korábban megterhelték-e a drága sürgősségi szolgáltatásokat. Mindazért, amit a kutatók jelenleg tudnak az “először lakhatás” modellről, még várják, hogy kiderüljön, hogy a Santa Clara megyében, Denverben és Massachusettsben működő programokhoz hasonló programok évekkel később csökkentik-e az egészségügyi költségeket.
Az, amit a projektek nagyobb valószínűséggel hoznak, az a költségtérítés, mondja Cunningham. Más szóval, a sürgősségi ellátások csökkentett igénybevételéből származó megtakarítások olcsóbbá tehetik a lakhatási programot, még akkor is, ha a pénzügyi előnyök nem haladják meg a nettó költségeket. Az emberek egészségének és jólétének javítása szempontjából a kormányok úgy dönthetnek, hogy egy olyan lakásprogram, amely nem költségmegtakarítást, hanem költségkompenzációt eredményez, még mindig megéri megvalósítani. “Azoknak az embereknek, akik hosszú ideig az utcán éltek, vannak olyan halmozott egészségügyi problémáik, amelyek az egész életen át tartó hátrányos helyzetből erednek” – mondja Cunningham. “Miközben csökkentjük a sürgősségi ellátást, látszólag növeljük a megelőző és elsődleges ellátást is. Lehet, hogy nem hipotermia vagy alkoholmérgezés miatt kerülnek a sürgősségi osztályra, hanem olyan hosszú távú problémákkal foglalkoznak, mint a cukorbetegség. Amikor stabilizáljuk a lakhatásukat, a cél részben az, hogy segítsünk nekik megoldani ezeket a problémákat, és ez pénzbe kerül. Ez azonban jó dolog.”
A sikerdíjas projektek egyenetlen elterjedése ellenére az Egyesült Államokban a sikerdíjas projektek itt vannak, hogy maradjanak. Februárban a kongresszus elfogadott egy törvényt, amely egy 100 millió dolláros állandó alapot hoz létre az Egyesült Államok Pénzügyminisztériumában, amely a szövetségi, állami vagy helyi kormányzat számára pénzügyi megtakarításokat felmutató projektek visszatérítésére szolgál. Bár a finanszírozás több, a lakhatást előtérbe helyező kezdeményezésre is juthat, a törvény a lehetséges fókuszterületek széles skáláját teszi lehetővé, a tinédzserterhességek csökkentésétől a veteránok foglalkoztatásának növeléséig.
A lakhatást előtérbe helyező programok is itt maradnak – még azok is, amelyek nem tartalmaznak sikerdíjas finanszírozást. Egy sikerdíjas projekt összeállítása bonyolult lehet, sok adminisztrációs költséggel és jelentős időforrással jár. Milner, az Urban Institute munkatársa szerint, ha a kormányok e finanszírozási elem nélkül is előre tudnak lépni a lakhatást célzó projektekben, akkor ezt meg is kell tenniük. Néhány városban, köztük Chicagóban, a floridai Orlandóban és az oregoni Portlandben a kórházak és az egészségügyi hálózatok dollármilliókat adományoznak az “először lakhatás” kezdeményezésekhez. “Ha nem kell átesni egy sikerdíjas projekt bonyolultságán és szigorán ahhoz, hogy bővítsük a szolgáltatási kört és a lakhatási egységeket, amelyek hasznot húzhatnak belőle, akkor csak rajta” – mondja Milner.
Ahol a kormányok nem alkalmaznak hivatalos sikerdíj-megállapodásokat, ott is kölcsönözhetnek valamit az eredményalapú szerződéskötési struktúrából – mondja Dave Cortese, Santa Clara megye felügyelője. Miután havonta jelentést kaptak a Santa Clara-i hajléktalanok elhelyezésére irányuló projekt előrehaladásáról, a megyei tisztviselők most más szolgáltatások, például a papírok nélküli bevándorlóknak nyújtott jogi segítségnyújtás esetében is folyamatosan felelősségre akarják vonni a vállalkozókat. Korábban a vállalkozók általában egy többéves támogatási ciklus végén osztották meg az eredményeket. “Ez nekünk már nem elég” – mondja Cortese.
Míg a megye szorosabban nyomon követi az eredményeket, nem annyira az összköltségek csökkentésére összpontosít, mint inkább arra, hogy a meglévő pénzeket hatékonyabb megoldásokra fordítsa. A megyei kórház sikerdíjas projektje során 55 százalékkal csökkent a sürgősségi osztályon tett látogatások száma, és 68 százalékkal csökkent a sürgősségi pszichiátriai szolgáltatások igénybevétele a korábban hajléktalan lakók körében. Cortese azt mondja, nem bánja, ha többet fektetnek a lakhatásba, ha ez azt jelenti, hogy kevesebbet kell sürgősségi egészségügyi ellátásra fordítani. “Vagy most fizetünk, vagy később fizetünk” – mondja.
Santa Clara megye hangsúlyt fektet a lakhatás sikerdíjas projektjének egészségügyi és szociális hatásaira, ami része annak a szélesebb körű átértékelésnek, amit a kormányok és külső befektetőik el akarnak érni. “A beszélgetésekben eltolódás tapasztalható” – mondja Milner – “a költségmegtakarításokra való mély összpontosítástól a szélesebb értelemben vett kérdés felé, hogy a projektek hogyan vezethetnek jobb eredményekhez a kiszolgáltatott népességcsoportok számára”. Remélhetőleg a költségmegtakarítás is része ennek, de ezt még meg kell várnunk.”