Kan program för hemlösa tjäna pengar – och borde de göra det?
Under större delen av sin karriär har Sander Schultz observerat en frustrerande skillnad mellan vad räddningspersonal förväntar sig att göra på jobbet och vad de faktiskt gör. ”Man går in i den här branschen för att hjälpa människor”, säger Schultz, som samordnar akutsjukvården i den lilla kuststaden Gloucester, Massachusetts. De flesta av de personer som hans besättning hämtar är bekanta ansikten som upprepade gånger genomgår kriser på grund av missbruk eller psykisk ohälsa, eller både och. ”De blöder inte, viftar inte med en pistol eller brinner.”
Den gemensamma nämnaren för de flesta av dessa människor? De är hemlösa. Fram till nyligen stod människor i Schultz’ situation inför en frustrerande verklighet. De kunde stabilisera personen tillfälligt, men de kunde inte erbjuda permanenta lösningar. ”Att behandla frekventa flygare och den beteendemässiga hälsan hos den här populationen är otroligt utmattande för polis, brandkår och ambulanspersonal”, säger han.
Men runt 2014 anslöt sig en lokal ideell organisation till ett riksomfattande experiment för att använda offentliga hyreskuponger och Medicaid-pengar för att inhysa och behandla långvarigt hemlösa personer i staden. Initiativet var en ”housing first”-strategi, vilket innebär att människor inte behövde vara nyktra eller uppfylla andra vanliga förutsättningar innan de flyttade in. Hyresgästerna skulle tilldelas en handläggare som skulle hjälpa dem att ta itu med det som ledde till att de blev hemlösa från början. Tjänsterna, som skulle skräddarsys efter individens behov, skulle kunna innebära allt från läs- och skrivundervisning till arbetsträning och missbruksrådgivning.
Experimentet pågår fortfarande, men det har redan haft en positiv inverkan på akutmottagningarna, säger Schultz. Det är inte så att ambulanspersonalen har slutat att möta människor med beteendemässiga hälsoproblem. ”Det är att man inte har samma person i sju år i rad”, säger han. ”När någon kommer på radarn och blir ett problem tar vi itu med dem. Vi riktar in dem på tjänster som gör att de inte längre tillhör kategorin ”frekventa besökare”.”
Det som händer i Gloucester händer i städer över hela Massachusetts, som en del av en samlad statlig satsning för att inhysa upp till 800 personer som varit kroniskt hemlösa och hålla de flesta av dem kvar i sex år. Precis som i Gloucester är målet att ge tillgång till bostäder med låga hinder och ett nätverk av hälso-, social- och sysselsättningstjänster.
Det är ett ambitiöst initiativ som placerar Massachusetts bland de ledande delstaterna när det gäller att ta itu med kronisk hemlöshet. Men det finns något annat som gör det här programmet unikt: Om allt går enligt planerna kan vissa investerare göra en vinst.
Det beror på att programmet använder en finansieringsmekanism som kallas ”pay for success” (betalning för framgång), en typ av prestationsbaserad upphandling där privata investerare betalar de initiala kostnaderna för ett socialt program, vilket minskar risken för experiment för regeringen. Enligt arrangemanget kan investerarna få tillbaka sina kostnader, och eventuellt tjäna pengar, på positiva sociala resultat. Om programmet inte fungerar undviker staten en stor ekonomisk förlust genom att pröva något nytt.
Pay for success-program har funnits i nästan ett decennium nu, och de har hyllats som en ny silverkula för svårlösta politiska frågor. Fältet startade på allvar 2010 med ett straffrättsligt projekt i Storbritannien. De tidiga initiativen gick under ett annat namn – obligationer med social effekt – även om de faktiskt inte innefattade obligationer och inte kunde få någon effekt. Det första sociala obligationslånet i USA, som försökte minska återfall i brott bland intagna ungdomar på fängelset Rikers Island i New York, fick ett för tidigt slut efter att utvärderare konstaterat att det inte fungerade. Ett annat projekt, som syftade till att minska behovet av specialundervisning bland riskfyllda förskolebarn i Salt Lake County i Utah, hävdade att det gav positiva resultat, men oberoende experter på tidig utbildning ifrågasatte projektets osannolika siffror och bristfälliga studiedesign. Trots allt snack om projekt som syftar till att betala för att nå framgång har de haft en svår lansering i USA.
Men Massachusetts-projektet kan vara annorlunda. Det var det första statliga eller lokala statliga insatsen i USA någonsin att tillämpa finansieringsmekanismen pay for success på ett bostadsprogram. Och det kan utgöra en vändpunkt. De faktiska grunderna för initiativet på marken är inte nya. ”Bostad först” och ”stödboende” har varit mantraner för många förespråkare för hemlösa i mer än ett decennium. I stället för att försöka visa på effektivitet undersöker projektet frågor om omfattning och kostnader. Kan det tillvägagångssätt som för närvarande finns i vissa delar av Massachusetts genomföras i hela delstaten, och kommer det att spara pengar?
Privata investerare – en bank, en lokal United Way och en nationell bostadsorganisation utan vinstsyfte – tillhandahöll 3,5 miljoner dollar i förskottsinvesteringar för att testa modellen. Beroende på hur många människor som behåller sin bostad i minst 12 månader kan dessa investerare få tillbaka allt från 0 till 100 procent av de pengar de satsat, plus ränta. Projektets finansiärer tror att ett stabilt boende skulle minska belastningen på andra offentliga tjänster, t.ex. besök på fängelser och akutmottagningar, och i slutändan spara pengar åt skattebetalarna. Sedan Massachusetts införde sitt program har ett växande antal orter startat sina egna versioner av boende för hemlösa, som alla är något annorlunda men bygger på samma grundläggande koncept att om myndigheterna kan placera hemlösa personer i permanenta bostäder kommer sociala fördelar och kostnadsminskningar att följa med.
Det är för tidigt att veta om alla projekt kommer att lyckas, men resultaten i Massachusetts är uppmuntrande. Av 678 personer som har fått en bostad är 92 procent kvar i sin lägenhet eller har haft ett ”positivt utträde”, t.ex. genom att flytta till en annan lägenhet. Preliminära uppgifter från projektets första år visade en dramatisk minskning av hyresgästernas användning av tjänster från sex månader innan de fick en bostad till sex månader efteråt. Gruppen som helhet tillbringade färre dagar i fängelse, på sjukhus, på avgiftning och i nödbostäder. Ambulanser hämtade dem också vid färre tillfällen. I en kostnads- och nyttoanalys fann Massachusetts Housing and Shelter Alliance – bostadsleverantören för projektet – att den minskade användningen av dessa offentliga tjänster resulterade i en nettovinst på 2,2 miljoner dollar.
Massachusetts är inte det enda stället som rapporterar lovande resultat efter att ha kombinerat en modell för boende först med psykosociala stödtjänster för hyresgäster. I Santa Clara County i Kalifornien, som också driver ett projekt som bygger på principen ”pay for success”, har omkring två tredjedelar av programdeltagarna – som per definition varit kroniskt hemlösa och stora användare av sjukhus och andra offentliga system – bott kvar i minst två år och betalar nu omkring 30 procent av sin inkomst till hyran. I Denver, en annan plats där man betalar för framgång, har nästan alla personer som kunde ha behållit sin bostad under projektets första sex månader gjort det. Det kanske inte är någon överraskning att minst sex pay for success-projekt med fokus på bostäder för hemlösa har kommit igång sedan 2014.
De tidiga positiva resultaten och den entusiasm som de har genererat har dock också väckt en del kritik för att bostadsprogrammen inte sparar pengar i det långa loppet, och det bör de inte heller göra. Och om det är sant väcker det relaterade frågor om vad målet med ett pay for success-projekt bör vara – att minska de offentliga utgifterna eller att öka den sociala effekten? Oavsett om bostadsprogrammen leder till lägre kostnader för hälso- och sjukvård och kriminalvård, tyder de första uppgifterna på att de håller människor kvar i bostaden, vilket är en bedrift i sig självt. I det avseendet studerar socialpolitiska experter redan projekt som Massachusetts projekt för att förstå vad som gör det mer effektivt än initiativ som använder samma finansieringsmekanismer för andra befolkningsgrupper, t.ex. förskolebarn och fängslade ungdomar.
Det faktum att bostäder för hemlösa har blivit ett fokus för så många tidiga pay for success-projekt är ingen tillfällighet, säger Fraser Nelson, en verkställande direktör vid Sorenson Impact Center, en tankesmedja i Utah. Innan hon kom till centret arbetade Nelson för borgmästaren i Salt Lake County, där hon ledde pay for success-projekt om bostäder, kriminalrätt och utbildning för småbarn. ”Om du är borgmästare i ett län eller en stad och tittar på var de stora tryckpunkterna finns i din budget är det troligt att du snubblar över beteendehälsa, hemlöshet och det straffrättsliga systemet”, säger Nelson. ”Pay for success är ett finansieringsverktyg som gör det möjligt för jurisdiktionerna att titta på områden i budgeten där de spenderar mycket pengar men inte nödvändigtvis får de resultat de vill ha.”
Jämfört med andra politiska idéer som testas av pay for success-projekt har kombinationen av bostad först och stödboende redan en relativt stor mängd bevis som tyder på att de fungerar, särskilt för människor som har varit på gatorna eller på härbärgen under en lång tid. ”Vi talar om ett program som har testats på flera ställen, som har visat resultat på många ställen och som har visat sig vara ganska replikerbart”, säger Justin Milner, en senior fellow vid Urban Institute som studerar pay for success-projekt. ”Det kan man inte säga om många andra sociala program.”
På många sätt är bostäder en idealisk lösning för finansiering genom pay for success, menar Milner. Arrangemangen kräver samordning mellan banker, ideella organisationer och myndigheter, en koppling som redan är vanlig inom bostadsbranschen. De kräver också aktuella uppgifter för att spåra tjänster och resultat, vilket kan vara en utmaning om investeringar inom ett politikområde – till exempel utbildning för tidiga barn – ska ge resultat inom ett annat politikområde, till exempel allmän säkerhet eller sysselsättning. Men de flesta statliga och lokala myndigheter vet vem som får bostadsstöd. ”Det är både ett resultat i och med att man tillhandahåller en tjänst, och tjänsten är bostäder”, säger Milner. ”Men det är också resultatet som man bryr sig om, eftersom ett stabilt boende kan vara en plattform för att se till att personer inte hamnar i fängelse eller på akutmottagningar.”
Tidsramen för bostadsprogrammen stämmer också väl överens med målen för projekt som bygger på principen ”pay for success”, som tenderar att kräva att man kan bevisa att det finns en effekt inom ett par år. Och för offentliga tjänstemän som stöder dessa finansiella arrangemang är det bra att ha några uppmuntrande resultat att rapportera till nästa val. Som jämförelse kan tjänster som syftar till att förändra den långsiktiga banan i en ung människas liv vara lika värdefulla, men de skulle ha svårt att få fram meningsfulla resultat inom några år.
För alla fördelar med att använda pay for success-finansiering för bostäder, oroar sig vissa experter på hemlöshet för att projekten marknadsförs för mycket som sparande av pengar. Även i de fall där bostäder inte ger några nettobesparingar ”betyder det inte att bostäder inte är ett kritiskt behov eller att det inte är något man bör göra”, säger Barbara DiPietro, senior director of policy for the National Health Care for the Homeless Council. ”Ur vårt perspektiv är modellen för att betala för framgång fortfarande baserad på ekonomisk avkastning på investeringar. Vi skulle vilja se mer av en moralisk motivering.”
För två år sedan skrev en grupp läkare en artikel i New England Journal of Medicine där de hävdade att förespråkarna för bostadsprojekt i själva verket överlät de ekonomiska fördelarna. De noterade att de flesta av de demonstrationer som kopplade kostnadsbesparingar till en bostad först-intervention använde sig av svaga studiedesigns. I allmänhet tog utvärderarna ögonblicksbilder av vad som hände med hemlösa människor före och efter det att de fått bostad och annan hjälp. Det var svårt att säga om den minskade efterfrågan på akuttjänster berodde på boendet eller på någon annan faktor som sammanföll med den tidpunkt då människor fick hjälp. För dem som blev hemlösa på grund av en tillfällig kris var ett stabilt boende och ett minskat behov av offentliga tjänster en del av att människor återgick till sina normala liv, något som statistiker kallar en ”regression till medelvärdet”. Mer sofistikerade experiment där bostäder och stödtjänster tillhandahölls slumpmässigt och resultaten jämfördes med en liknande kontrollgrupp som inte fick samma stöd, visade inte att bostäder först resulterade i nettobesparingar. Författarna förespråkade fortfarande att man skulle använda sig av ett tillvägagångssätt med boende först, men varnade förespråkarna för att ha en mer nyanserad syn på fördelarna.
”Jag har fått samma kritik i ett decennium”, säger Joe Finn, ordförande och verkställande direktör för Massachusetts Housing and Shelter Alliance. Hans organisation var föregångare till en småskalig föregångare till delstatens pay for success-projekt 2006, vilket inspirerade det riksomfattande experiment som pågår i dag. Han känner till farhågorna om att en strikt före-och-efter-bild inte bevisar kausalitet eller effektivitet. ”Den här idén om ’kontroller’ och ’regression till medelvärdet’ – de kommer att dela ut alla dessa saker för att säga: ’Ni har inte visat någonting’. Jag håller inte med.” Förra året var han medförfattare till en artikel i en tidskrift som visade att utgifterna för akutvård minskade med 64 procent sex månader efter det att deltagarna hade fått en bostad. Även efter redovisning av boendeprogrammets kostnader minskade nettoutgifterna med 36 procent.
”Skulle det inte vara fantastiskt om lagstiftare och människor som fördelar budgetresurser kunde förstå det moraliska och etiska värdet av att inhysa de psykiskt sjuka som går på våra gator? Men sanningen är att de inte gör det”, säger Finn. I samband med alla de andra konkurrerande prioriteringarna i en statlig budget ”måste det finnas en viss känsla från deras sida att det de investerar i har någon form av avkastning på investeringen”, säger han.
I slutändan kan en del av de projekt som bygger på principen ”pay for success” faktiskt visa på kostnadsbesparingar, säger Mary Cunningham, bostadsexpert vid Urban Institute. Det kommer troligen att bero på vilka som är målgruppen, hur allvarliga deras behov är, hur intensiva deras nuvarande tjänster är och om de tidigare har belastat dyra akutvårdstjänster. Trots allt som forskarna för närvarande vet om modellen med bostäder först väntar de fortfarande på att få se om program som de i Santa Clara County, Denver och Massachusetts minskar vårdkostnaderna flera år framöver.
Det som projekten troligen kommer att ge är kostnadskompensationer, säger Cunningham. Med andra ord kan besparingar som uppnås genom minskad användning av akuttjänster göra ett bostadsprogram mindre kostsamt, även om de ekonomiska fördelarna inte överstiger nettokostnaderna. Om man ser till att förbättra människors hälsa och välbefinnande kan regeringarna besluta att ett bostadsprogram med kostnadskompensation, inte kostnadsbesparingar, ändå är värt att genomföra. ”Människor som har levt på gatan under långa perioder har vissa kumulativa hälsoproblem som beror på att de har varit missgynnade hela livet”, säger Cunningham. ”Samtidigt som man minskar akutvården ökar man tydligen också den förebyggande vården och primärvården. De kanske inte hamnar på akutmottagningen för hypotermi eller alkoholförgiftning, men de kanske tar itu med långsiktiga problem som diabetes. När man stabiliserar dem i ett boende är en del av målet att hjälpa dem att ta itu med vissa av dessa problem, och det kostar pengar. Det är dock en bra sak.”
Trots den ojämna utbyggnaden av pay for success-projekt i USA är de här för att stanna. I februari antog kongressen en lag som inrättar en stående fond på 100 miljoner dollar vid det amerikanska finansdepartementet för att ersätta projekt som visar ekonomiska besparingar för federala, delstatliga eller lokala myndigheter. Finansieringen skulle kunna gå till fler initiativ för bostäder först, men lagen tillåter ett brett spektrum av möjliga fokusområden, från att minska tonårsgraviditeter till att öka sysselsättningen för veteraner.
Programmen för bostäder först är också här för att stanna – även de som inte innehåller finansiering som bygger på principen ”betala för framgång”. Det kan vara komplicerat att sätta ihop ett projekt med lön för framgång, vilket innebär en hel del administrativa omkostnader och betydande tidsresurser. Om regeringarna kan gå vidare med bostadsprojekt utan detta finansieringselement bör de göra det, säger Milner från Urban Institute. I vissa städer, bland annat Chicago, Orlando (Florida) och Portland (Oregon), donerar sjukhus och nätverk för hälso- och sjukvård miljontals dollar till initiativ som syftar till att skapa bostäder först. ”Om ni inte behöver gå igenom komplexiteten och svårigheterna i ett projekt som syftar till att betala för framgång för att utöka tjänsteutbudet och de bostäder som kan dra nytta av det, då är det er tur”, säger han.
I de fall där myndigheterna inte använder sig av formella pay for success-arrangemang kan de ändå låna en del av den resultatbaserade kontraktsstrukturen, säger Dave Cortese, chef för Santa Clara County. Efter att ha fått en månatlig lägesrapport om Santa Claras bostadsprojekt för hemlösa vill länstjänstemännen nu hålla entreprenörerna ansvariga på löpande basis för andra tjänster, t.ex. rättshjälp för papperslösa invandrare. Tidigare har entreprenörerna vanligtvis redovisat resultaten i slutet av en flerårig bidragscykel. ”Det räcker inte längre för oss”, säger Cortese.
Samfundet kommer att hålla närmare koll på resultaten, men är inte lika fokuserat på att sänka de totala kostnaderna som på att överföra de befintliga pengarna till effektivare lösningar. I sitt pay for success-projekt har länssjukhuset sett en 55-procentig minskning av besök på akutmottagningen och en 68-procentig minskning av användningen av akut psykiatrisk service av tidigare hemlösa hyresgäster. Cortese säger att det är okej för honom att investera mer i bostäder om det innebär mindre behov av akut sjukvård. ”Antingen betalar vi nu eller senare”, säger han.
Santa Clara Countys betoning på de hälsomässiga och sociala effekterna av sitt projekt ”Pay for Success” för bostäder är en del av en bredare omvärdering av vad regeringar och deras externa investerare vill uppnå. ”Vi har sett en förändring i samtalet”, säger Milner, ”från ett djupt fokus på kostnadsbesparingar till en bredare känsla av hur projekten kan leda till bättre resultat för utsatta befolkningsgrupper. Förhoppningsvis är kostnadsbesparingar en del av detta, men vi får se.”