PMC
Diskussion
I den här studien observerade vi betydande skillnader i sociodemografiska egenskaper mellan kvinnor som exponerats för passiv rökning och kvinnor som inte exponerats. De exponerade kvinnorna visade sig vara yngre, mindre utbildade och ha lägre hushållsinkomster, vilket möjligen återspeglar en sämre socioekonomisk status. Goel et al. fann att kvinnor som utsattes för passiv rökning var mindre välutbildade, hade högre paritet och färre hade arbete (10). En annan studie rapporterade också att de som utsattes för passiv rökning var yngre och hade färre år av skolgång (13). Många studier har belyst sambandet mellan dåliga socioekonomiska förhållanden (mätt genom låg utbildningsnivå, yrke och hushållsinkomst) och låg födelsevikt. Detta samband beror främst på moderns dåliga kost och hälsa under en lång tidsperiod, inklusive under graviditeten. Det finns också en hög prevalens av specifika och ospecifika infektioner eller graviditetskomplikationer bland kvinnor i fattigdom (14).
Vår studie visade att maken var den främsta källan till exponering för SHS i hemmet. Överraskande nog var endast en liten andel av kvinnorna (3,8 %) exponerade för SHS på jobbet. Bland orsakerna till denna lilla andel var att en del av kvinnorna arbetade i statliga lokaler där rökning var förbjuden enligt lag och att många av kvinnorna arbetade som operatörer för multinationella företag där arbetsgivaren tillhandahöll anvisade områden för rökning.
Den totala incidensen av LBW i vår studie var 7,5 %, vilket var lägre än den 10-procentiga incidensen av LBW i den malaysiska befolkningen i allmänhet, som uppskattas av Unicef (6). Incidensen av LBW hos kvinnor med SHS-exponering var 10 %, jämfört med 4,7 % bland icke-exponerade kvinnor. Dessa incidenser var lägre än de som framkom i en studie bland den indiska befolkningen, där incidensen var 31,9 % bland de exponerade och 17,2 % bland de icke-exponerade (10). Detta kan förklaras av förekomsten av många andra riskfaktorer i den indiska befolkningen, som i allmänhet har en sämre socioekonomisk status. En annan studie i Asien rapporterade också en högre incidens än vår studie, med 12,6 % i den exponerade gruppen och 7,7 % i den icke-exponerade gruppen (15).
Vår studie ger belägg för effekten av SHS-exponering under graviditeten, med en minskad födelsevikt hos det nyfödda barnet, vilket stöds av andra studier (9,16). Det kausala sambandet stärktes ytterligare genom att ett dos-responsförhållande påvisades. Spädbarn födda av kvinnor som exponerats för SHS hade en genomsnittlig födelsevikt som var 153,1 gram lägre än barn födda av icke-exponerade kvinnor. Med en genomsnittlig exponering på en cigarett per dag observerades en signifikant minskning av födelsevikten med 12,9 gram. I vår studie berodde effekten på födelsevikten på tillväxtbegränsning snarare än tidig förlossning eftersom andelen för tidiga förlossningar inte skiljde sig signifikant mellan de exponerade och icke-exponerade kvinnorna, och graviditetslängden justerades för i den statistiska analysen.
Kvinnor som exponerades för SHS mer än en timme per dag i hemmet eller utanför hemmet fick barn som var 78,9 g lättare jämfört med icke-exponerade kvinnor (17). Martinez et al. rapporterade en minskning av födelsevikten på endast 3,4 g med en genomsnittlig exponering på en cigarett per dag, vilket var mindre än vad som observerades i vår studie (18). Man kan postulera att den större nedgången kan bero på högre tobakskonsumtion i Malaysia jämfört med västerländska länder. Vidare visade vår studie att en större andel av de exponerade kvinnorna tillhörde en lägre socioekonomisk status. Således kan de ha bott i ett mindre hus med sämre ventilationssystem som inte möjliggjorde en snabb rökavskiljning.
Många studier har visat ett signifikant samband mellan SHS-exponering och LBW, men det gjorde inte vår studie. En omfattande genomgång av litteraturen om SHS och LBW visar att alla studier har funnit en liten ökning av risken för LBW vid exponering för SHS (8,9,19). En metaanalys av Windham et al. gav en liten sammanlagd riskuppskattning på endast 1,2 oddskvot (95 % KI: 1,1, 1,3) för detta samband (8). En nyligen genomförd studie visade också att exponerade kvinnor hade 1,6 gånger större sannolikhet att föda barn med födelseförlust än icke-exponerade kvinnor (15).
Man kan ifrågasätta den kliniska relevansen av att vår studie visar på en minskning av födelsevikten med 153,1 g. Även om denna minskning kanske inte är kliniskt betydelsefull för barn med normal födelsevikt, kan den vara det för de barn som redan är i riskzonen på grund av förekomsten av andra riskfaktorer. En liten överrisk som orsakas av exponering för SHS kan leda till att dessa barn får en kritiskt låg födelsevikt. På befolkningsnivå kan dessutom en liten förändring i genomsnittlig födelsevikt påverka ett stort antal nyfödda på grund av den höga frekvensen av exponering för SHS.
En historia av LBW vid tidigare graviditeter är en av de viktigaste riskfaktorerna för senare LBW (20). Vår studie visade en signifikant relativ risk för LBW på 2,6 bland dem med en tidigare historia av LBW. Moderns längd visade sig ha ett signifikant samband med risken för LBW. Med en ökning på en centimeter av moderns längd minskade risken för LBW med 4 %. Längden påverkas av både genetiska och miljömässiga faktorer. Paritet visade sig också ha ett signifikant samband med LBW i vår studie. Sambandet med paritet kan inte förklaras av ålder och socioekonomisk status eftersom dessa faktorer kontrollerades i denna studie.
Vår studie fann inga signifikanta skillnader i den totala genomsnittliga kunskapspoängen mellan exponerade och icke-exponerade kvinnor. Den enda signifikanta skillnaden gällde kunskapen om effekten av mammans rökning på fostret, för vilken icke-exponerade kvinnor hade en högre medelpoäng jämfört med exponerade kvinnor. Vår studie visade att de flesta kvinnor var medvetna om hälsoeffekterna av aktiv rökning på en individ. Detta tyder sannolikt på att regeringens hälsofrämjande åtgärder och information om cigarettrökning är effektiva. Många kvinnor var dock inte medvetna om hälsoeffekterna av exponering för SHS eftersom denna fråga inte hade fått samma uppmärksamhet. Eftersom bevisen för de skadliga effekterna av SHS-exponering och det stora antalet människor som exponeras för SHS ackumuleras, måste allmänheten utbildas i denna fråga. Kunskap om de skadliga effekterna av SHS kan bidra till att minska denna exponering. Kunskap behöver dock inte nödvändigtvis minska exponeringen, särskilt inte i hemmiljö, om inte rökarna själva är medvetna om de skadliga effekterna av SHS och inte röker hemma. Studier har visat att rökfria hem inte bara skyddar icke-rökare från SHS utan också underlättar för vuxna att sluta röka (21). En studie av Goel et al. bland gravida kvinnor i Indien visade att mer än 80 % av kvinnorna i både en exponerad och en icke-exponerad grupp erkände att rökning var skadligt för foster, men andelen minskade till mer än 20 % i båda grupperna när kvinnorna tillfrågades om risken för exponering för SHS (10).
Flera metoder kan användas för exponeringsbedömning i befolkningsbaserad forskning, t.ex. mätning av inomhusluftens koncentrationer, personliga monitorer, frågeformulär och biologiska markörer. I den här studien användes inte andra metoder än frågeformulär för bedömning av exponering för rökning på grund av begränsade resurser. Fördelarna med kotinin i kroppsvätskor eller hår som biomarkörer för exponering för SHS är deras relativt höga känslighet, deras specificitet för tobaksförbränning och mätmetodernas noggrannhet vid låga koncentrationer (2). En studie som använde kotininnivåer som en bekräftelse på exponering visade signifikanta minskningar av födelsevikten (22). Det fanns också ett signifikant dosberoende på den genomsnittliga födelsevikten över hela intervallet av kotininvärden (23).
Många nyligen genomförda studier har använt biomarkörer som gett ett objektivt mått för bedömning av exponering för SHS. I en studie av Rebagliato et al. användes frågeformulär för att samla in information om mönstret för SHS-exponering i hemmet, på arbetsplatsen och på offentliga platser, tillsammans med salivkotinin (24). Överraskande nog var det bara exponering för SHS på offentliga platser som hade ett signifikant samband med lägre födelsevikt. De som exponerades mer än 14 timmar per vecka hade spädbarn som var 177,2 g lättare än spädbarn från icke-exponerade kvinnor. Dessa resultat tyder på att exponering på offentliga platser kan vara förknippad med yngre ålder eller med vissa sociala mönster eller livsstilsmönster som gör att de är mer exponerade för SHS på offentliga platser. Dessa resultat kan också bero på förväxlingseffekter som inte kontrollerades tillräckligt för.
Och även om användningen av frågeformulär för att bedöma exponeringen kan leda till en felklassificering av exponeringen, förväntas felklassificeringen vara minimal i vår studie eftersom åtgärder vidtogs för att förhindra detta. Vi bedömde kvinnornas exponering genom att samla in information om hushållsmedlemmarnas rökstatus och exponering på arbetsplatsen, i stället för att enbart använda faderns rökstatus. Vi uteslöt också dem som hade en make som rökte utomhus i stället för att klassificera dem som icke-exponerade eftersom dessa kvinnor kan ha en låg exponeringsnivå eftersom rök fortfarande kan komma in i huset genom fönster och dörrar. Exponering för cigarettrök kan också förekomma i den icke-exponerade gruppen genom besökare och exponering på offentliga platser. På grund av dess oregelbundna mönster och mindre bidrag över tiden antogs denna exponering dock vara likartad i båda grupperna.
Information från frågeformulär om exponering för SHS är i huvudsak datainsamling genom ombud, eftersom det innebär att man frågar ut icke-rökare om rökningshistorik hos personer med vilka de bor eller arbetar. Frågeformulär kan ge detaljerad information om SHS-källor och exponeringens styrka och varaktighet. Frågeformulär är den minst kostsamma metoden och lämpar sig därför för studier med stora urvalsstorlekar. Det finns dock vissa problem som är förknippade med bedömningen av frågeformulär. Det saknas en guldstandardmätning med vilken validiteten kan testas, och det finns för närvarande inga allmänt accepterade standardiserade frågeformulär. En felklassificering av exponeringen kan bero på begränsade frågor, att respondenten inte minns exponeringen exakt och avsiktlig falsk rapportering (2). Olika strategier har använts i ett försök att validera frågeformulär, men som tidigare nämnts finns det ingen guldstandard.
Några studier har dock visat att självrapportering av exponering för SHS är någorlunda korrekt. I en studie av O’Connor et al. jämfördes personlig övervakning av kotinin i luften med frågeformulär för att mäta SHS-exponering bland 415 gravida kvinnor (25). Kvinnor som rapporterade SHS-exponering hade signifikant högre nivåer av luftkotinin jämfört med kvinnor som inte rapporterade någon exponering.
En annan begränsning i vår studie var minnesbias som uppstod vid mätning av exponeringsmängden, eftersom det var svårt att exakt uppskatta exponeringsmängden baserat på antalet cigaretter per dag, antalet exponeringstimmar, antalet rökare i hemmet och exponering på annat håll. Vi antog att SHS-exponeringen utanför hemmet skulle vara likartad i båda grupperna. Dessutom spelar bostadsförhållandena där rökning förekommer en viktig roll för koncentrationen av SHS-exponering, men denna information samlades inte in. Detta var en retrospektiv kohortstudie där informationen om exponeringsstatus och utfall samlades in samtidigt. Eftersom exponeringsstatusen under hela graviditeten fastställdes i slutet av graviditeten behövdes ingen uppföljning eller så antogs det att exponeringsstatusen var konstant under hela graviditeten. En annan svaghet i vår studie var att vi inkluderade för tidigt födda barn i vår studie. Vi rekommenderar att för tidigt födda barn utesluts i framtida studier.
Resultaten av denna studie bidrar till den litteratur som visar att det finns ett signifikant samband mellan exponering för SHS under graviditeten och minskad födelsevikt. Eftersom ingen sådan studie tidigare hade genomförts lokalt, ger denna studie bevis för ett sådant samband i en lokal miljö. Exponering för SHS kan förebyggas. Med tanke på de skadliga effekterna av exponering för SHS bör gravida kvinnor rådas att undvika detta. Studier har visat att den största exponeringskällan är hemmet, men att reglera hemmet som ett område med rökförbud enligt lag är ganska omöjligt. Därför måste man försöka sprida information till allmänheten och skapa medvetenhet om de skadliga effekterna, särskilt bland makar och andra som befinner sig i närheten av gravida kvinnor. Fortsatt stöd behövs för att hjälpa rökare att sluta röka, eftersom minskad rökning är det bästa sättet att eliminera exponeringen för SHS. Om det inte är möjligt att sluta röka bör de rådas att minska exponeringen genom att inte röka i närheten av gravida kvinnor och inte röka inomhus. Det finns också ett behov av att vårdpersonal som tar hand om gravida kvinnor integrerar informationen om exponering för SHS i samband med prenatal rådgivning. Detta är särskilt viktigt för dem som redan löper större risk för dåliga graviditetsresultat på grund av förekomsten av andra riskfaktorer, eftersom små överrisker från SHS-exponering kan ge en betydande skillnad i riskstatus.
Framtida studier som använder biomarkörer rekommenderas för att kvantifiera SHS-exponering på ett objektivt sätt. Detta kommer att möjliggöra en mer exakt tolkning av hälsoeffekterna och möjliggöra giltiga jämförelser med andra studier som använder liknande biomarkörer. Miljöprovtagning bör också införlivas eftersom det kan ge objektiv information om styrkan i exponeringen från olika källor eftersom biomarkörer endast kan fånga en övergripande exponering.