Chemotherapie bij gevorderde longkanker: is het glas half vol of half leeg? | Thorax
Pulmonologen hebben over het algemeen een nihilistische kijk op chemotherapie bij de behandeling van longkanker in een vergevorderd stadium. In een onderzoek naar de opvattingen van longartsen over de therapeutische behandeling van longkanker stelden Schroen en collega’s vast dat slechts een derde van de ondervraagden geloofde dat chemotherapie een overlevingsvoordeel oplevert voor patiënten met niet-kleincellige longkanker in stadium IV, en dat 35% zei dat zij patiënten met uitgezaaide kanker rechtstreeks naar een hospice zouden verwijzen zonder naar de medische oncologie te worden doorverwezen.1 Uit een enquête onder Britse artsen bleek eveneens dat de opvattingen over de voordelen van chemotherapie niet overeenkwamen met de huidige medische kennis en een negatiever beeld opriepen dan uit de literatuur zou blijken.2 Er kunnen legitieme verklaringen zijn voor dit verschil in perceptie over de uitkomsten voor deze patiëntenpopulatie. Het is mogelijk dat de respiratoire artsen als groep niet geloven dat het kleine overlevingsvoordeel dat met chemotherapie wordt bereikt, voldoende is om de toxiciteit die met de behandeling gepaard gaat te compenseren. Misschien zijn we bevooroordeeld ten opzichte van chemotherapie omdat we de ergste van de ergste gevallen hebben gezien die werden opgenomen op intensive care units met neutropene koorts en sepsis na het krijgen van chemotherapie. Er bestaat ook een perceptie dat de extra kosten die gepaard gaan met chemotherapie niet opwegen tegen de voordelen, vooral met betrekking tot de levenskwaliteit.
De Big Lung Trial die in dit nummer van Thorax wordt gepubliceerd, beantwoordt de vragen over overlevingsvoordeel, toxiciteit, levenskwaliteit en kosteneffectiviteit.3 Dit is de grootste en waarschijnlijk de laatste trial die ondersteunende zorg en chemotherapie zal vergelijken bij de behandeling van gevorderde longkanker. De studie was goed opgezet, goed uitgevoerd en voldoende toegerust om deze belangrijke vragen te beantwoorden. De bevindingen zijn generaliseerbaar naar patiënten met longkanker in een gevorderd stadium in het gehele Verenigd Koninkrijk. De criteria voor inschrijving stelden artsen in staat patiënten te behandelen met een aantal verschillende chemotherapeutische regimes en accepteerden patiënten met een slechtere performance status, een subgroep waarover we weinig informatie hebben omdat ze zijn uitgesloten van veel eerdere trials.
Er zijn drie belangrijke bevindingen in deze studie. Ten eerste werd het mediane overlevingsvoordeel van iets meer dan 2 maanden dat in een eerdere meta-analyse van chemotherapie voor gevorderde longkanker werd gemeld, bevestigd.4 Belangrijker voor patiënten is echter misschien de vergelijking van de 1- en 2-jaarsoverleving; 29% van degenen die met chemotherapie werden behandeld, was na 1 jaar in leven vergeleken met 20% in de ondersteunende zorgarm, en de 2-jaarsoverleving werd verdubbeld in de chemotherapiearm van 5% tot 10%. Ten tweede bleek de levenskwaliteit van de met chemotherapie behandelde patiënten niet aanzienlijk te verbeteren, maar ook niet te verslechteren – een bevinding die voor sommigen als een verrassing kan komen. De derde belangrijke bevinding van deze studie is dat, hoewel de kosten voor het geven van chemotherapie hoger waren dan ondersteunende zorg, de hogere kosten werden gecompenseerd door de overlevingswinst en is heel redelijk in vergelijking met andere interventies in de gezondheidszorg.
Moeten deze bevindingen longartsen overhalen om patiënten routinematig door te verwijzen voor chemotherapie voor gevorderde of uitgezaaide longkanker? Het is duidelijk dat het voordeel klein blijft en dat de toxiciteit reëel blijft (in deze studie stierf 4% van de patiënten aan behandelingsgerelateerde toxiciteit). Carney5 heeft gesuggereerd dat we een plateau hebben bereikt in de voordelen van chemotherapie, en het gebrek aan verbetering van de genezingspercentages met een groot aantal verschillende chemotherapieregimes gedurende de laatste 30 jaar lijkt dit te bevestigen.
Wanneer een dergelijke beslissing moet worden genomen, waarbij het voordeel gering is en de toxiciteit aanwezig, is een mogelijke aanpak de voorkeuren van de patiënten te peilen. Uit de literatuur op dit gebied blijkt dat de voorkeuren van patiënten voor chemotherapie bij gevorderde longkanker sterk uiteenlopen. In één studie varieerden patiënten van het accepteren van chemotherapie voor 1 week overlevingsvoordeel tot het niet accepteren van behandeling voor een overlevingsvoordeel van meer dan 2 jaar.6 Patiënten hadden logische – zij het soms onwaarschijnlijke – redenen voor hun voorkeuren. De patiënt die een behandeling voor 1 week overlevingsvoordeel verkoos, verklaarde dat longkanker in die week genezen kon worden en dat hij de kans op genezing niet zou willen missen. Een andere patiënt zou zelfs een behandeling voor een overlevingskans van 2 jaar niet accepteren, omdat hij een goed leven had geleid en niet wilde dat iets de tijd die hem nog restte in de weg zou staan. Weer een ander zou een behandeling voor een overlevingswinst van 1 maand wel accepteren, omdat hij een kind had dat in die maand ging trouwen en hij lang genoeg wilde overleven om die belangrijke mijlpaal voor zijn gezin te bereiken.6 Het is onmogelijk om vóór deze gesprekken te voorspellen welke patiënten voor welke behandeling zullen kiezen. Misschien is de beste benadering van dit probleem een model van gedeelde besluitvorming waarbij de arts de patiënt volledig informeert over de risico’s en voordelen van chemotherapie, inclusief discussies over overleving, kwaliteit van leven, toxiciteit en verwachtingen van de patiënt. Deze studie geeft de beste informatie tot nu toe over de gegevens die nodig zijn voor een goede besluitvorming. Na afloop van deze besprekingen moet de beslissing over de behandeling bij de patiënt liggen met inbreng van zijn of haar arts. In deze context kan de patiënt beslissen of het glas half leeg of half vol is. Hoe dan ook, de beslissing zal voor hen de juiste zijn geweest.