Kemoterapi ved fremskreden lungekræft: Er glasset halvt fuldt eller halvt tomt? | Thorax
Pulmonologer har generelt indtaget en nihilistisk holdning til kemoterapi til behandling af fremskreden lungekræft. I en undersøgelse af lungelægernes holdninger til terapeutisk behandling af lungekræft fandt Schroen og kolleger, at kun en tredjedel af de adspurgte mente, at kemoterapi gav en overlevelsesfordel for patienter med ikke-småcellet lungekræft i stadie IV, og 35 % sagde, at de ville henvise patienter med metastaserende kræft direkte til et hospice uden at henvise til medicinsk onkologi1. En undersøgelse blandt britiske læger viste også, at overbevisninger om fordelene ved kemoterapi ikke stemte overens med den aktuelle medicinske viden og gav et mere negativt indtryk, end litteraturen indikerer.2 Der kan være legitime forklaringer på denne forskel i opfattelsen af resultaterne for denne patientpopulation. Som gruppe mener respiratoriske læger måske ikke, at den lille overlevelsesfordel, der opnås med kemoterapi, er tilstrækkelig til at opveje den toksicitet, der er forbundet med behandlingen. Måske er vi forudindtaget mod kemoterapi, fordi vi har set de værste af de værste tilfælde blive indlagt på intensivafdelinger med neutropenisk feber og sepsis efter at have modtaget kemoterapi. Der er også en opfattelse af, at de ekstra udgifter, der er forbundet med kemoterapi, ikke opvejer fordelene, især hvad angår livskvalitet.
The Big Lung Trial, der offentliggøres i dette nummer af Thorax, besvarer spørgsmålene om overlevelsesfordel, toksicitet, livskvalitet og omkostningseffektivitet.3 Dette er det største og sandsynligvis sidste forsøg, der sammenligner understøttende behandling og kemoterapi i behandlingen af fremskreden lungekræft. Forsøget var veltilrettelagt, velgennemført og havde den fornødne effekt til at besvare disse vigtige spørgsmål. Resultaterne kan generaliseres til patienter med lungekræft i hele Storbritannien med fremskreden lungekræft. Kriterierne for optagelse gav lægerne mulighed for at behandle patienterne med en række forskellige kemoterapeutiske regimer og accepterede patienter med en dårligere præstationsstatus, en undergruppe, som vi kun har få oplysninger om, fordi de er blevet udelukket fra mange tidligere forsøg.
Der er tre vigtige resultater i denne undersøgelse. For det første bekræftede den den medianoverlevelsesfordel på lidt mere end 2 måneder, der blev rapporteret i en tidligere metaanalyse af kemoterapi til avanceret lungekræft.4 Mere vigtig for patienterne er imidlertid måske sammenligningen af 1- og 2-årsoverlevelsen; 29 % af dem, der blev behandlet med kemoterapi, var i live efter 1 år sammenlignet med 20 % i den understøttende behandlingsarm, og 2-årsoverlevelsen blev fordoblet i kemoterapiarmen fra 5 % til 10 %. For det andet syntes livskvaliteten ikke at blive væsentligt forbedret hos patienter, der blev behandlet med kemoterapi, men den blev heller ikke forværret – et resultat, der kan komme som en overraskelse for nogle. Det tredje vigtige resultat af denne undersøgelse er, at selv om omkostningerne ved at give kemoterapi var højere end ved understøttende behandling, blev den øgede udgift opvejet af overlevelsesgevinsten og er ganske rimelig sammenlignet med andre sundhedsinterventioner.
Bør disse resultater overtale lungelæger til rutinemæssigt at henvise patienter til kemoterapi ved fremskreden eller metastatisk lungekræft? Det er klart, at fordelen fortsat er lille, og at toksiciteten fortsat er reel (i denne undersøgelse døde 4 % af patienterne af behandlingsrelateret toksicitet). Carney5 har foreslået, at vi har nået et plateau med hensyn til de fordele, der kan opnås ved kemoterapi, og manglen på meningsfulde forbedringer i helbredelsesrater med et utal af forskellige kemoterapieregimer i løbet af de sidste 30 år synes at bekræfte dette.
Når en sådan beslutning skal træffes, hvor fordelene er små og toksiciteten er til stede, er en mulig fremgangsmåde at vurdere patienternes præferencer. Litteraturen på dette område viser, at patienterne har en stor variation i deres præferencer for kemoterapi ved avanceret lungekræft. I en undersøgelse varierede patienterne fra at acceptere kemoterapi for en overlevelsesfordel på 1 uge til ikke at acceptere behandling for en overlevelsesfordel på mere end 2 år.6 Patienterne havde logiske – om end til tider usandsynlige – grunde til deres præferencer. Den patient, der valgte behandling for 1 uges overlevelsesfordel, erklærede, at lungekræft kunne helbredes i løbet af den uge, og at han ikke ville gå glip af muligheden for helbredelse. En anden ville ikke acceptere behandling selv for en overlevelsesfordel på 2 år, idet han erklærede, at han havde levet et godt liv og ikke ønskede, at noget skulle forstyrre den tid, han havde tilbage. Endnu en anden ville acceptere behandling for en overlevelsesgevinst på 1 måned, fordi han havde et barn, der skulle giftes i den måned, og han ønskede at overleve længe nok til at nå denne vigtige milepæl for sin familie.6 Det er umuligt at forudsige, hvilke patienter der vil vælge hvilken behandling før disse samtaler. Måske er den bedste tilgang til dette problem en model for fælles beslutningstagning, hvor lægen giver patienten fuld oplysning om risici og fordele ved kemoterapi, herunder drøftelser om overlevelse, livskvalitet, toksicitet og patientens forventninger. Denne undersøgelse indeholder de hidtil bedste oplysninger om de data, der er nødvendige for en god beslutningstagning. Når disse drøftelser er afsluttet, bør beslutningen om behandling ligge hos patienten med input fra hans eller hendes læge. I denne sammenhæng kan patienterne selv afgøre, om glasset er halvt tomt eller halvt fuldt. Under alle omstændigheder vil beslutningen have været den rigtige for dem.