Chimioterapia pentru cancerul pulmonar avansat: este paharul pe jumătate plin sau pe jumătate gol? | Thorax
Pulmonologii au adoptat, în general, o viziune nihilistă asupra chimioterapiei pentru tratamentul cancerului pulmonar avansat. Într-un studiu privind convingerile pneumologilor în ceea ce privește tratamentul terapeutic al cancerului pulmonar, Schroen și colegii au constatat că doar o treime dintre cei intervievați credeau că chimioterapia conferă un beneficiu de supraviețuire pentru pacienții cu cancer pulmonar fără celule mici în stadiul IV, iar 35% au declarat că ar trimite pacienții cu cancer metastatic direct la un ospiciu, fără a se adresa oncologiei medicale.1 Un sondaj efectuat în rândul medicilor britanici a constatat, de asemenea, că convingerile cu privire la beneficiile chimioterapiei nu corespundeau cu cunoștințele medicale actuale și prezentau o impresie mai negativă decât ar indica literatura de specialitate.2 Pot exista explicații legitime pentru această diferență de percepție cu privire la rezultatele pentru această populație de pacienți. Ca grup, este posibil ca medicii pneumologi să nu creadă că micul beneficiu de supraviețuire obținut prin chimioterapie este suficient pentru a compensa toxicitatea asociată cu tratamentul. Poate că suntem înclinați împotriva chimioterapiei pentru că am văzut cele mai rele dintre cele mai rele cazuri admise în unitățile de terapie intensivă cu febră neutropenică și sepsis după ce au primit chimioterapie. Există, de asemenea, percepția că cheltuielile suplimentare asociate chimioterapiei nu depășesc beneficiile, în special în ceea ce privește calitatea vieții.
Studiul Big Lung Trial publicat în acest număr al revistei Thorax răspunde la întrebările legate de beneficiul supraviețuirii, toxicitate, calitatea vieții și raportul cost-eficacitate.3 Acesta este cel mai mare și probabil ultimul studiu care va compara îngrijirea de susținere și chimioterapia în tratamentul cancerului pulmonar avansat. Studiul a fost bine conceput, bine executat și a avut puterea de a răspunde la aceste întrebări importante. Constatările sunt generalizabile la pacienții cu cancer pulmonar în toată Marea Britanie cu cancer pulmonar avansat. Criteriile de înscriere au permis medicilor să trateze pacienții cu o serie de regimuri chimioterapeutice diferite și au acceptat pacienții cu o stare de performanță mai slabă, un subgrup pentru care avem puține informații, deoarece aceștia au fost excluși din multe studii anterioare.
Există trei constatări majore în acest studiu. În primul rând, acesta a confirmat beneficiul median de supraviețuire de puțin peste 2 luni raportat într-o metaanaliză anterioară a chimioterapiei pentru cancerul pulmonar avansat.4 Cu toate acestea, mai importantă pentru pacienți poate fi comparația supraviețuirii la 1 și 2 ani; 29% dintre cei tratați cu chimioterapie erau în viață la 1 an, comparativ cu 20% în brațul de îngrijire suportivă, iar supraviețuirea la 2 ani s-a dublat în brațul de chimioterapie, de la 5% la 10%. În al doilea rând, în timp ce calitatea vieții nu a părut să se îmbunătățească substanțial la pacienții tratați cu chimioterapie, aceasta nu s-a deteriorat – o constatare care ar putea fi o surpriză pentru unii. A treia constatare majoră a acestui studiu este că, în timp ce costul furnizării chimioterapiei a fost mai mare decât cel al îngrijirii de susținere, cheltuiala crescută a fost compensată de câștigul de supraviețuire și este destul de rezonabilă în comparație cu alte intervenții de asistență medicală.
Ar trebui ca aceste constatări să-i convingă pe pneumologi să trimită pacienții în mod obișnuit la chimioterapie pentru cancerul pulmonar avansat sau metastatic? În mod clar, beneficiul rămâne mic, iar toxicitatea rămâne reală (în acest studiu, 4% dintre pacienți au murit din cauza toxicității legate de tratament). Carney5 a sugerat că am ajuns la un platou în ceea ce privește beneficiile care vor decurge din chimioterapie, iar lipsa unei îmbunătățiri semnificative a ratelor de vindecare cu o multitudine de regimuri de chimioterapie diferite în ultimii 30 de ani pare să confirme acest lucru.
Când trebuie luată o astfel de decizie, în cazul în care beneficiul este mic și toxicitatea este prezentă, o abordare posibilă este evaluarea preferințelor pacienților. Literatura de specialitate în acest domeniu relevă faptul că pacienții au o mare variație în ceea ce privește preferințele lor în ceea ce privește chimioterapia pentru cancerul pulmonar avansat. Într-un studiu, pacienții au variat de la acceptarea chimioterapiei pentru un beneficiu de supraviețuire de o săptămână până la neacceptarea tratamentului pentru un beneficiu de supraviețuire de peste 2 ani.6 Pacienții au avut motive logice – dacă nu uneori improbabile – pentru preferințele lor. Pacientul care a ales tratamentul pentru un beneficiu de supraviețuire de 1 săptămână a declarat că cancerul pulmonar putea fi vindecat în acea săptămână și că nu ar fi vrut să rateze ocazia de vindecare. Un alt pacient nu ar fi acceptat tratamentul nici măcar pentru un beneficiu de supraviețuire de 2 ani, declarând că a trăit o viață bună și nu ar fi vrut ca ceva să interfereze cu timpul care i-a mai rămas. Încă un altul ar accepta tratamentul pentru un beneficiu de supraviețuire de 1 lună, deoarece avea un copil care se căsătorea în acea lună și dorea să supraviețuiască suficient de mult timp pentru a atinge această etapă importantă pentru familia sa.6 Este imposibil de prezis ce pacienți vor alege ce tratament înainte de aceste conversații. Poate că cea mai bună abordare a acestei probleme este un model de luare a deciziilor în comun, în care medicul oferă pacientului o informare completă cu privire la riscurile și beneficiile chimioterapiei, inclusiv discuții despre supraviețuire, calitatea vieții, toxicitate și așteptările pacientului. Acest studiu oferă cele mai bune informații de până acum cu privire la datele necesare pentru o bună luare de decizii. După finalizarea acestor discuții, decizia privind tratamentul ar trebui să aparțină pacientului, cu contribuția medicului său. În acest context, pacienții pot decide dacă paharul este pe jumătate gol sau pe jumătate plin. În orice caz, decizia va fi fost cea corectă pentru ei.