Előrehaladott tüdőrák kemoterápiája: a pohár félig tele vagy félig üres? | Thorax
A tüdőgyógyászok általában nihilista álláspontot képviselnek az előrehaladott tüdőrák kezelésében alkalmazott kemoterápiával kapcsolatban. A tüdőgyógyászok körében a tüdőrák terápiás kezelésével kapcsolatos meggyőződéseket vizsgáló tanulmányukban Schroen és munkatársai azt találták, hogy a megkérdezetteknek csak egyharmada gondolta úgy, hogy a kemoterápia túlélési előnyt biztosít a IV. stádiumú nem kissejtes tüdőrákban szenvedő betegek számára, és 35%-uk azt mondta, hogy az áttétes rákos betegeket közvetlenül egy hospice-ba utalná anélkül, hogy az orvosi onkológiára irányítaná őket.1 Egy brit orvosok körében végzett felmérés azt is megállapította, hogy a kemoterápia előnyeivel kapcsolatos vélekedések nem feleltek meg a jelenlegi orvosi ismereteknek, és negatívabb benyomást keltettek, mint amire a szakirodalom utalna.2 Az e betegpopuláció kimenetelével kapcsolatos vélekedések közötti különbségnek jogos magyarázatai lehetnek. A lélegeztető orvosok mint csoport talán nem hiszik, hogy a kemoterápiával elért csekély túlélési előny elegendő ahhoz, hogy ellensúlyozza a kezeléssel járó toxicitást. Talán azért vagyunk elfogultak a kemoterápiával szemben, mert láttuk a legrosszabb esetek közül a legrosszabbakat, akiket neutropeniás lázzal és szepszissel vettek fel az intenzív osztályokra a kemoterápia után. Az a felfogás is elterjedt, hogy a kemoterápiával járó többletköltségek nem ellensúlyozzák az előnyöket, különösen ami az életminőséget illeti.
A Thorax e számában közzétett Big Lung Trial választ ad a túlélési előny, a toxicitás, az életminőség és a költséghatékonyság kérdéseire.3 Ez a legnagyobb és valószínűleg az utolsó olyan vizsgálat, amely összehasonlítja a szupportív kezelést és a kemoterápiát az előrehaladott tüdőrák kezelésében. A vizsgálatot jól tervezték meg, jól végezték el, és a vizsgálat teljesítménye lehetővé tette, hogy választ adjon ezekre a fontos kérdésekre. Az eredmények általánosíthatók az egész Egyesült Királyságban előrehaladott tüdőrákban szenvedő tüdőrákos betegekre. A felvételi kritériumok lehetővé tették az orvosok számára, hogy a betegeket számos különböző kemoterápiás kezeléssel kezeljék, és elfogadták a rosszabb teljesítményállapotú betegeket is, egy olyan alcsoportot, amelyről kevés információval rendelkezünk, mivel sok korábbi vizsgálatból kizárták őket.
A vizsgálat három fő megállapítást tartalmaz. Először is, megerősítette az előrehaladott tüdőrák kemoterápiájának korábbi metaanalízisében közölt, valamivel több mint 2 hónapos medián túlélési előnyt.4 A betegek számára azonban fontosabb lehet az 1 és 2 éves túlélés összehasonlítása; a kemoterápiával kezeltek 29%-a volt életben 1 év múlva, szemben a 20%-kal a szupportív kezelést kapó csoportban, és a 2 éves túlélés megduplázódott a kemoterápiás csoportban, 5%-ról 10%-ra. Másodszor, bár úgy tűnt, hogy az életminőség a kemoterápiával kezelt betegek esetében nem javult lényegesen, de nem is romlott – ez az eredmény egyesek számára meglepő lehet. A tanulmány harmadik fő megállapítása az, hogy bár a kemoterápia költségei magasabbak voltak, mint a szupportív kezelésé, a megnövekedett kiadásokat ellensúlyozta a túlélés javulása, és más egészségügyi beavatkozásokkal összehasonlítva meglehetősen ésszerűek.
Ezeknek az eredményeknek meg kellene győzniük a tüdőgyógyászokat, hogy előrehaladott vagy áttétes tüdőrák esetén rutinszerűen kemoterápiára utalják a betegeket? Nyilvánvaló, hogy az előny továbbra is csekély, a toxicitás pedig valós (ebben a vizsgálatban a betegek 4%-a halt meg a kezeléssel összefüggő toxicitás miatt). Carney5 felvetette, hogy a kemoterápiából származó előnyök tekintetében elértük a platót, és az elmúlt 30 év során a számtalan különböző kemoterápiás kezeléssel elért gyógyulási arány jelentős javulásának hiánya ezt látszik megerősíteni.
Ahol ilyen döntést kell hozni, ahol az előny kicsi és a toxicitás jelen van, az egyik lehetséges megközelítés a betegek preferenciáinak felmérése. Az e területre vonatkozó szakirodalomból kiderül, hogy a betegek igen eltérő preferenciákkal rendelkeznek az előrehaladott tüdőrák kemoterápiájával kapcsolatban. Egy vizsgálatban a betegek a kemoterápia 1 hét túlélési előnyért történő elfogadásától a 2 évnél hosszabb túlélési előnyért történő kezelés elutasításáig terjedt.6 A betegek logikus – ha néha nem is valószínűtlen – okokkal indokolták preferenciáikat. Az a beteg, aki 1 hét túlélési előnyért választotta a kezelést, azt állította, hogy a tüdőrák gyógyítható lenne az alatt az egy hét alatt, és nem szeretné elszalasztani a gyógyulás lehetőségét. Egy másik beteg még a 2 éves túlélési előnyért sem fogadta volna el a kezelést, mondván, hogy jó életet élt, és nem akarja, hogy bármi megzavarja azt az időt, ami még hátra van. Egy másik pedig 1 hónapos túlélési előnyért fogadná el a kezelést, mert abban a hónapban férjhez megy a gyermeke, és elég sokáig akart életben maradni ahhoz, hogy elérje ezt a családja számára fontos mérföldkövet.6 Lehetetlen megjósolni, hogy ezek előtt a beszélgetések előtt melyik beteg milyen kezelést választ majd. Talán a legjobb megközelítés erre a problémára a megosztott döntéshozatal modellje, amelyben az orvos teljes körű tájékoztatást nyújt a betegnek a kemoterápia kockázatairól és előnyeiről, beleértve a túlélés, az életminőség, a toxicitás és a beteg elvárásainak megvitatását. Ez a tanulmány az eddigi legjobb információt nyújtja a helyes döntéshozatalhoz szükséges adatokról. E megbeszélések befejeztével a kezelésről szóló döntést a betegnek kell meghoznia, orvosának közreműködésével. Ebben az összefüggésben a betegek dönthetnek arról, hogy a pohár félig üres vagy félig tele van. Akár így, akár úgy, a döntés a számukra megfelelő lesz.