Quimioterapia para el cáncer de pulmón avanzado: ¿el vaso está medio lleno o medio vacío? | Thorax
Los neumólogos han adoptado generalmente una visión nihilista de la quimioterapia para el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado. En un estudio sobre las creencias de los neumólogos en el tratamiento terapéutico del cáncer de pulmón, Schroen y sus colegas descubrieron que sólo un tercio de los encuestados creía que la quimioterapia confería un beneficio de supervivencia a los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV y el 35% dijo que remitiría a los pacientes con cáncer metastásico directamente a un hospicio sin remitirlos a oncología médica.1 Una encuesta realizada a médicos británicos también descubrió que las creencias sobre los beneficios de la quimioterapia no se correspondían con los conocimientos médicos actuales y mostraban una impresión más negativa de lo que indicaba la bibliografía.2 Puede haber explicaciones legítimas para esta diferencia de percepción sobre los resultados para esta población de pacientes. Como grupo, es posible que los neumólogos no crean que el pequeño beneficio de supervivencia conseguido con la quimioterapia sea suficiente para compensar la toxicidad asociada al tratamiento. Tal vez estemos predispuestos contra la quimioterapia porque hemos visto los peores casos ingresados en las unidades de cuidados intensivos con fiebre neutropénica y sepsis después de recibir quimioterapia. También existe la percepción de que el gasto adicional asociado a la quimioterapia no compensa el beneficio, especialmente en lo que se refiere a la calidad de vida.
El Big Lung Trial publicado en este número de Thorax responde a las preguntas sobre el beneficio de la supervivencia, la toxicidad, la calidad de vida y la rentabilidad.3 Este es el mayor y probablemente el último ensayo que comparará los cuidados de apoyo y la quimioterapia en el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado. El ensayo estuvo bien diseñado, bien ejecutado y tuvo la potencia necesaria para responder a estas importantes preguntas. Los resultados son generalizables a los pacientes con cáncer de pulmón en todo el Reino Unido con cáncer de pulmón avanzado. Los criterios de inscripción permitieron a los médicos tratar a los pacientes con una serie de regímenes quimioterapéuticos diferentes y aceptaron a los pacientes con un peor estado de rendimiento, un subgrupo del que tenemos poca información porque han sido excluidos de muchos ensayos anteriores.
Hay tres hallazgos importantes en este estudio. En primer lugar, confirmó el beneficio de la mediana de supervivencia de algo más de 2 meses notificado en un metanálisis previo de la quimioterapia para el cáncer de pulmón avanzado.4 Sin embargo, más importante para los pacientes puede ser la comparación de la supervivencia a 1 y 2 años; el 29% de los tratados con quimioterapia estaban vivos a 1 año en comparación con el 20% en el brazo de cuidados de apoyo, y la supervivencia a 2 años se duplicó en el brazo de quimioterapia del 5% al 10%. En segundo lugar, aunque la calidad de vida no pareció mejorar sustancialmente en los pacientes tratados con quimioterapia, tampoco se deterioró, un hallazgo que puede resultar sorprendente para algunos. La tercera conclusión importante de este estudio es que, aunque el coste de la quimioterapia fue mayor que el de los cuidados de apoyo, el aumento del gasto se vio compensado por el aumento de la supervivencia y es bastante razonable cuando se compara con otras intervenciones sanitarias.
¿Deberían estos resultados persuadir a los neumólogos para que remitan a los pacientes a la quimioterapia de forma rutinaria para el cáncer de pulmón avanzado o metastásico? Está claro que el beneficio sigue siendo pequeño y la toxicidad sigue siendo real (en este estudio, el 4% de los pacientes murieron por toxicidad relacionada con el tratamiento). Carney5 ha sugerido que hemos alcanzado una meseta en los beneficios que se derivan de la quimioterapia, y la falta de mejora significativa en las tasas de curación con una miríada de diferentes regímenes de quimioterapia en los últimos 30 años parece confirmarlo.
Cuando hay que tomar una decisión de este tipo, cuando el beneficio es pequeño y la toxicidad está presente, un posible enfoque es evaluar las preferencias de los pacientes. La literatura en este campo revela que los pacientes tienen una amplia variación en sus preferencias por la quimioterapia para el cáncer de pulmón avanzado. En un estudio, los pacientes variaron desde aceptar la quimioterapia para obtener un beneficio de supervivencia de 1 semana hasta no aceptar el tratamiento para obtener un beneficio de supervivencia de más de 2 años.6 Los pacientes tenían razones lógicas -aunque a veces improbables- para sus preferencias. El paciente que eligió el tratamiento por un beneficio de supervivencia de 1 semana afirmó que el cáncer de pulmón podría curarse durante esa semana y que no querría perder la oportunidad de curarse. Otro no aceptaría el tratamiento ni siquiera por un beneficio de supervivencia de 2 años, afirmando que había vivido una buena vida y no quería que nada interfiriera con el tiempo que le quedaba. Otro aceptaría el tratamiento por un beneficio de supervivencia de 1 mes porque tenía un hijo que se casaba en ese mes y quería sobrevivir lo suficiente para alcanzar ese importante hito para su familia.6 Es imposible predecir qué pacientes elegirán qué tratamiento antes de estas conversaciones. Tal vez el mejor enfoque de este problema sea un modelo de toma de decisiones compartida en el que el médico proporcione al paciente información completa sobre los riesgos y beneficios de la quimioterapia, incluyendo conversaciones sobre la supervivencia, la calidad de vida, la toxicidad y las expectativas del paciente. Este estudio proporciona la mejor información hasta la fecha sobre los datos necesarios para una buena toma de decisiones. Una vez concluidas estas discusiones, la decisión sobre el tratamiento debe recaer en el paciente con la aportación de su médico. En este contexto, los pacientes pueden decidir si el vaso está medio vacío o medio lleno. En cualquier caso, la decisión habrá sido la correcta para ellos.