Chemioterapia zaawansowanego raka płuca: czy szklanka jest do połowy pełna czy do połowy pusta? | Thorax
Pulmonolodzy na ogół przyjmowali nihilistyczny pogląd na chemioterapię w leczeniu zaawansowanego raka płuca. W badaniu dotyczącym przekonań pulmonologów na temat leczenia raka płuca Schroen i współpracownicy stwierdzili, że tylko jedna trzecia ankietowanych uważa, że chemioterapia przynosi korzyść w zakresie przeżycia pacjentom z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w IV stopniu zaawansowania, a 35% stwierdziło, że skierowałoby pacjentów z rakiem z przerzutami bezpośrednio do hospicjum, bez konieczności odwoływania się do onkologii medycznej.1 Ankieta przeprowadzona wśród brytyjskich lekarzy również wykazała, że przekonania na temat korzyści płynących z chemioterapii nie odpowiadają aktualnej wiedzy medycznej i wywołują bardziej negatywne wrażenie niż wynikałoby to z literatury.2 Mogą istnieć uzasadnione wyjaśnienia tej różnicy w postrzeganiu wyników leczenia tej populacji pacjentów. Jako grupa, lekarze układu oddechowego mogą nie wierzyć, że niewielka korzyść z przeżycia osiągnięta dzięki chemioterapii jest wystarczająca, aby zrównoważyć toksyczność związaną z leczeniem. Być może jesteśmy uprzedzeni do chemioterapii, ponieważ widzieliśmy najgorsze z najgorszych przypadków przyjmowanych na oddziały intensywnej terapii z gorączką neutropeniczną i sepsą po otrzymaniu chemioterapii. Istnieje również przekonanie, że dodatkowe koszty związane z chemioterapią nie przewyższają korzyści, zwłaszcza jeśli chodzi o jakość życia.
Badanie Big Lung Trial opublikowane w tym numerze Thorax odpowiada na pytania dotyczące korzyści w zakresie przeżycia, toksyczności, jakości życia i efektywności kosztowej.3 Jest to największe i prawdopodobnie ostatnie badanie, które porówna opiekę wspomagającą i chemioterapię w leczeniu zaawansowanego raka płuca. Badanie zostało dobrze zaprojektowane, dobrze przeprowadzone i miało odpowiednią moc, aby odpowiedzieć na te ważne pytania. Wyniki można uogólnić na pacjentów z rakiem płuca w całej Wielkiej Brytanii z zaawansowanym rakiem płuca. Kryteria włączenia do badania pozwoliły lekarzom na leczenie pacjentów wieloma różnymi schematami chemioterapii i akceptację pacjentów w gorszym stanie sprawności, podgrupy, o której mamy niewiele informacji, ponieważ została wykluczona z wielu wcześniejszych badań.
W badaniu tym można wyróżnić trzy główne wnioski. Po pierwsze, potwierdzono medianę korzyści z przeżycia wynoszącą nieco ponad 2 miesiące, zgłoszoną w poprzedniej metaanalizie dotyczącej chemioterapii w zaawansowanym raku płuca.4 Ważniejsze dla pacjentów może być jednak porównanie 1- i 2-letniego przeżycia; 29% osób leczonych chemioterapią żyło w 1 roku w porównaniu z 20% w ramieniu opieki wspomagającej, a 2-letnie przeżycie podwoiło się w ramieniu chemioterapii z 5% do 10%. Po drugie, podczas gdy jakość życia nie poprawiła się znacząco u pacjentów leczonych chemioterapią, nie pogorszyła się – co może być zaskoczeniem dla niektórych. Trzecim ważnym wnioskiem z tego badania jest to, że chociaż koszt chemioterapii był wyższy niż opieki wspomagającej, zwiększony wydatek został zrównoważony przez zysk w zakresie przeżycia i jest całkiem rozsądny w porównaniu z innymi interwencjami opieki zdrowotnej.
Czy te wyniki powinny przekonać pulmonologów do rutynowego kierowania pacjentów na chemioterapię w przypadku zaawansowanego lub przerzutowego raka płuca? Oczywiste jest, że korzyści są niewielkie, a toksyczność pozostaje realna (w tym badaniu 4% pacjentów zmarło z powodu toksyczności związanej z leczeniem). Carney5 zasugerował, że osiągnęliśmy plateau w zakresie korzyści wynikających z chemioterapii, a brak istotnej poprawy wskaźników wyleczeń przy zastosowaniu niezliczonych różnych schematów chemioterapii w ciągu ostatnich 30 lat wydaje się to potwierdzać.
Gdy trzeba podjąć taką decyzję, gdy korzyść jest niewielka, a toksyczność obecna, jednym z możliwych podejść jest ocena preferencji pacjentów. Piśmiennictwo w tej dziedzinie ujawnia, że pacjenci mają bardzo zróżnicowane preferencje dotyczące chemioterapii zaawansowanego raka płuca. W jednym z badań pacjenci wahali się od akceptacji chemioterapii dla korzyści w postaci 1 tygodnia przeżycia do braku akceptacji leczenia dla korzyści w postaci przeżycia ponad 2 lat.6 Pacjenci mieli logiczne – choć czasami nieprawdopodobne – powody swoich preferencji. Pacjent, który wybrał leczenie dla 1 tygodnia korzyści z przeżycia stwierdził, że rak płuc mógłby być wyleczony w ciągu tego tygodnia i nie chciałby przegapić szansy na wyleczenie. Inny nie zaakceptowałby leczenia nawet za 2-letnią korzyść z przeżycia, stwierdzając, że przeżył dobre życie i nie chciałby, aby cokolwiek zakłóciło czas, który mu pozostał. Jeszcze inny zaakceptowałby leczenie dla 1-miesięcznego przyrostu przeżycia, ponieważ miał dziecko, które w tym miesiącu wychodziło za mąż i chciał przeżyć wystarczająco długo, aby osiągnąć ten ważny dla jego rodziny kamień milowy.6 Przed tymi rozmowami nie można przewidzieć, którzy chorzy wybiorą jakie leczenie. Być może najlepszym podejściem do tego problemu jest model wspólnego podejmowania decyzji, w którym lekarz zapewnia pacjentowi pełne ujawnienie ryzyka i korzyści chemioterapii, w tym dyskusji na temat przeżycia, jakości życia, toksyczności i oczekiwań pacjenta. Badanie to dostarcza najlepszych jak dotąd informacji na temat danych niezbędnych do podjęcia dobrej decyzji. Po zakończeniu tych dyskusji decyzja o leczeniu powinna należeć do pacjenta, przy współudziale jego lekarza. W tym kontekście pacjenci mogą zdecydować, czy szklanka jest do połowy pusta, czy do połowy pełna. Tak czy inaczej, decyzja będzie dla nich właściwa.