Chimiothérapie pour le cancer du poumon avancé : le verre est-il à moitié plein ou à moitié vide ? | Thorax
Les pneumologues ont généralement adopté une vision nihiliste de la chimiothérapie pour le traitement du cancer du poumon avancé. Dans une étude sur les croyances des pneumologues en matière de traitement thérapeutique du cancer du poumon, Schroen et ses collègues ont constaté que seul un tiers des personnes interrogées croyaient que la chimiothérapie conférait un avantage en termes de survie aux patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules de stade IV et que 35 % d’entre eux déclaraient qu’ils orienteraient les patients atteints d’un cancer métastatique directement vers un hospice sans les adresser à l’oncologie médicale1. Une enquête menée auprès de médecins britanniques a également révélé que les croyances sur les avantages de la chimiothérapie ne correspondaient pas aux connaissances médicales actuelles et donnaient une impression plus négative que ce que la littérature indique.2 Il peut y avoir des explications légitimes à cette différence de perception des résultats pour cette population de patients. En tant que groupe, les médecins respiratoires peuvent ne pas croire que le faible bénéfice en termes de survie obtenu par la chimiothérapie est suffisant pour compenser la toxicité associée au traitement. Peut-être avons-nous un préjugé défavorable à l’égard de la chimiothérapie parce que nous avons vu les pires des pires cas admis dans les unités de soins intensifs avec une fièvre neutropénique et une septicémie après avoir reçu une chimiothérapie. Il existe également une perception selon laquelle les dépenses supplémentaires associées à la chimiothérapie ne compensent pas les avantages, en particulier en ce qui concerne la qualité de vie.
Le Big Lung Trial publié dans ce numéro de Thorax répond aux questions concernant le bénéfice en termes de survie, la toxicité, la qualité de vie et la rentabilité.3 Il s’agit du plus grand et probablement du dernier essai qui comparera les soins de soutien et la chimiothérapie dans le traitement du cancer du poumon avancé. L’essai a été bien conçu, bien exécuté et avait la puissance nécessaire pour répondre à ces questions importantes. Les résultats sont généralisables aux patients atteints d’un cancer du poumon avancé dans tout le Royaume-Uni. Les critères d’inscription ont permis aux médecins de traiter les patients avec un certain nombre de régimes chimiothérapeutiques différents et ont accepté les patients avec un statut de performance plus faible, un sous-groupe pour lequel nous avons peu d’informations car ils ont été exclus de nombreux essais précédents.
Il y a trois résultats majeurs dans cette étude. Premièrement, elle confirme le bénéfice médian de survie d’un peu plus de 2 mois rapporté dans une méta-analyse précédente de la chimiothérapie pour le cancer du poumon avancé.4 Cependant, plus important pour les patients, peut être la comparaison de la survie à 1 et 2 ans ; 29% des personnes traitées par chimiothérapie étaient en vie à 1 an contre 20% dans le bras de soins de soutien, et la survie à 2 ans a été doublée dans le bras de chimiothérapie, passant de 5% à 10%. Deuxièmement, si la qualité de vie ne semble pas s’être améliorée de manière substantielle chez les patients traités par chimiothérapie, elle ne s’est pas détériorée – un résultat qui peut surprendre certains. La troisième grande conclusion de cette étude est que, bien que le coût de la chimiothérapie soit plus élevé que celui des soins de soutien, l’augmentation des dépenses a été compensée par le gain de survie et est tout à fait raisonnable par rapport à d’autres interventions de soins de santé.
Ces résultats devraient-ils persuader les pneumologues d’orienter systématiquement les patients vers la chimiothérapie pour un cancer du poumon avancé ou métastatique ? Il est clair que le bénéfice reste faible et que la toxicité reste réelle (dans cette étude, 4 % des patients sont morts d’une toxicité liée au traitement). Carney5 a suggéré que nous avons atteint un plateau dans les avantages qui découleront de la chimiothérapie, et le manque d’amélioration significative des taux de guérison avec une myriade de régimes de chimiothérapie différents au cours des 30 dernières années semblerait le confirmer.
Lorsqu’une telle décision doit être prise, lorsque le bénéfice est faible et la toxicité est présente, une approche possible est d’évaluer les préférences des patients. La littérature dans ce domaine révèle que les patients ont des préférences très variables en matière de chimiothérapie pour le cancer du poumon avancé. Dans une étude, les patients allaient de l’acceptation de la chimiothérapie pour un bénéfice de survie d’une semaine au refus du traitement pour un bénéfice de survie de plus de 2 ans.6 Les patients avaient des raisons logiques, voire parfois improbables, pour justifier leurs préférences. Le patient qui a choisi le traitement pour un bénéfice de survie d’une semaine a déclaré que le cancer du poumon pouvait être guéri au cours de cette semaine et qu’il ne voulait pas manquer cette occasion de guérison. Un autre patient n’accepterait pas de traitement même pour un bénéfice de survie de 2 ans, déclarant qu’il avait vécu une bonne vie et qu’il ne voulait pas que quelque chose interfère avec le temps qu’il lui restait. Un autre encore accepterait le traitement pour un gain de survie d’un mois parce qu’il avait un enfant qui se mariait ce mois-là et qu’il voulait survivre assez longtemps pour que sa famille puisse franchir cette étape importante.6 Il est impossible de prédire quels patients choisiront quel traitement avant ces conversations. La meilleure approche de ce problème est peut-être un modèle de prise de décision partagée où le médecin fournit au patient une information complète sur les risques et les avantages de la chimiothérapie, y compris des discussions sur la survie, la qualité de vie, la toxicité et les attentes du patient. Cette étude fournit les meilleures informations à ce jour concernant les données nécessaires à une bonne prise de décision. À l’issue de ces discussions, la décision de traitement doit revenir au patient, avec l’avis de son médecin. Dans ce contexte, les patients peuvent décider si le verre est à moitié vide ou à moitié plein. Dans tous les cas, la décision aura été la bonne pour eux.