Chemoterapie pokročilého karcinomu plic: je sklenice napůl plná, nebo napůl prázdná? | Thorax
Pulmonologové obecně zaujímají nihilistický postoj k chemoterapii při léčbě pokročilého karcinomu plic. Ve studii o názorech pulmonologů na terapeutickou léčbu karcinomu plic Schroen a jeho kolegové zjistili, že pouze třetina dotázaných věří, že chemoterapie přináší pacientům s nemalobuněčným karcinomem plic ve stadiu IV benefit pro přežití, a 35 % z nich uvedlo, že by pacienty s metastazujícím karcinomem odeslali přímo do hospice bez doporučení na lékařskou onkologii.1 Průzkum mezi britskými lékaři rovněž zjistil, že přesvědčení o prospěšnosti chemoterapie neodpovídá současným lékařským poznatkům a vykresluje negativnější dojem, než by odpovídalo literatuře.2 Tento rozdíl ve vnímání výsledků u této populace pacientů může mít legitimní vysvětlení. Respirační lékaři jako skupina možná nevěří, že malý přínos pro přežití dosažený chemoterapií je dostatečný k tomu, aby vyvážil toxicitu spojenou s léčbou. Možná jsme vůči chemoterapii zaujatí, protože jsme viděli nejhorší z nejhorších případů přijatých na jednotky intenzivní péče s neutropenickou horečkou a sepsí po podání chemoterapie. Panuje také názor, že dodatečné náklady spojené s chemoterapií nepřeváží její přínos, zejména pokud jde o kvalitu života.
Na otázky týkající se přínosu pro přežití, toxicity, kvality života a nákladové efektivity odpovídá studie Big Lung Trial publikovaná v tomto čísle časopisu Thorax.3 Jedná se o největší a pravděpodobně poslední studii, která bude srovnávat podpůrnou léčbu a chemoterapii v léčbě pokročilého karcinomu plic. Studie byla dobře navržena, dobře provedena a měla dostatečnou sílu k zodpovězení těchto důležitých otázek. Její výsledky lze zobecnit na pacienty s rakovinou plic v celé Velké Británii s pokročilým karcinomem plic. Kritéria pro zařazení do studie umožnila lékařům léčit pacienty řadou různých chemoterapeutických režimů a akceptovala pacienty s horším výkonnostním stavem, což je podskupina, o které máme málo informací, protože byla z mnoha předchozích studií vyloučena.
V této studii jsou tři hlavní zjištění. Zaprvé potvrdila medián přínosu v přežití o něco více než 2 měsíce, který byl uveden v předchozí metaanalýze chemoterapie u pokročilého karcinomu plic.4 Pro pacienty však může být důležitější srovnání jednoletého a dvouletého přežití; 29 % osob léčených chemoterapií žilo v 1 roce ve srovnání s 20 % v rameni s podpůrnou léčbou a dvouleté přežití se v rameni s chemoterapií zdvojnásobilo z 5 % na 10 %. Za druhé se zdá, že kvalita života se u pacientů léčených chemoterapií sice výrazně nezlepšila, ale ani nezhoršila – toto zjištění může být pro někoho překvapivé. Třetím významným zjištěním této studie je, že ačkoli náklady na poskytování chemoterapie byly vyšší než na podpůrnou léčbu, zvýšené výdaje byly kompenzovány přírůstkem přežití a jsou ve srovnání s jinými zdravotnickými zákroky zcela přiměřené.
Měly by tyto výsledky přesvědčit pneumology, aby pacienty s pokročilým nebo metastazujícím karcinomem plic rutinně odesílali na chemoterapii? Je zřejmé, že přínos zůstává malý a toxicita reálná (v této studii zemřela 4 % pacientů na toxicitu související s léčbou). Carney5 vyslovil domněnku, že jsme se dostali na „plateau“, pokud jde o přínos chemoterapie, a zdá se, že nedostatek smysluplného zlepšení míry vyléčení při použití nesčetných různých chemoterapeutických režimů za posledních 30 let to potvrzuje.
Pokud je třeba učinit takové rozhodnutí, kde je přínos malý a je přítomna toxicita, jedním z možných přístupů je posoudit preference pacientů. Literatura v této oblasti ukazuje, že preference pacientů pro chemoterapii pokročilého karcinomu plic se značně liší. V jedné studii se pacienti pohybovali v rozmezí od souhlasu s chemoterapií za přínos pro přežití 1 týdne až po nesouhlas s léčbou za přínos pro přežití delší než 2 roky.6 Pacienti měli pro své preference logické – i když někdy nepravděpodobné – důvody. Pacient, který se rozhodl pro léčbu za 1 týden přínosu pro přežití, uvedl, že rakovina plic by mohla být během tohoto týdne vyléčena a on by nechtěl propásnout příležitost k vyléčení. Jiný pacient by nesouhlasil s léčbou ani v případě dvouletého přežití s tím, že prožil dobrý život a nechce, aby mu cokoli narušilo čas, který mu zbývá. Ještě jiný by přijal léčbu za zisk 1 měsíce přežití, protože v tom měsíci měl dítě, které se mělo vdávat, a chtěl přežít dostatečně dlouho, aby dosáhl tohoto důležitého milníku pro svou rodinu.6 Před těmito rozhovory nelze předvídat, kteří pacienti se rozhodnou pro jakou léčbu. Možná nejlepším přístupem k tomuto problému je model sdíleného rozhodování, kdy lékař poskytne pacientovi úplné informace o rizicích a přínosech chemoterapie, včetně diskuse o přežití, kvalitě života, toxicitě a očekáváních pacienta. Tato studie poskytuje dosud nejlepší informace týkající se údajů nezbytných pro správné rozhodování. Po ukončení těchto diskusí by rozhodnutí o léčbě mělo zůstat na pacientovi s přispěním jeho lékaře. V tomto kontextu mohou pacienti rozhodnout, zda je sklenice poloprázdná nebo poloplná. V každém případě pro ně bude rozhodnutí správné.