TMS nebo ECT? Spotřebitel duševního zdraví zvažuje možnosti
Po přečtení knihy 3000 pulsů později za 48 hodin se mi v hlavě honily dvě otázky. Jak psychiatr určí, zda je pro pacienta s depresí vhodnou léčbou TMS (transkraniální magnetická stimulace) nebo ECT (elektrokonvulzivní terapie)? A kdy je pro pacienty jako informované spotřebitele lékařské péče ten správný čas, aby u svých lékařů lobbovali za TMS nebo EKT?“
Nová vzpomínková kniha Marthy Rhodesové týkající se její pozitivní zkušenosti s transkraniální magnetickou stimulací (TMS) mě přiměla zamyslet se, zda některé mé informace o těchto dvou postupech nejsou zastaralé. Pokud je její zkušenost s TMS normou, napadlo mě, zda by pro mě TMS byla dobrou alternativou, kdybych se někdy znovu dostal do vážné deprese.
Informace k tomuto článku jsem konzultoval s Dr. Shawnem McClintockem, docentem psychiatrie a behaviorálních věd na Duke University School of Medicine. Kromě toho byl v roce 2011 konzultantem společnosti Shire Development, LLC, ohledně informací o neurokognitivních funkcích. V současné době je členem pedagogického sboru pro kurz TMS ISEN (International Society of ECT and Neurostimulation) a Duke ECT Fellowship Program.
Dr. McClintock studoval ECT i TMS, když působil na UT Southwestern Medical Center, a ve svém výzkumu pokračoval na Duke. Vzhledem k tomu, že nepodává ECT ani TMS, ale spíše pomáhá klinickým týmům a klientům ohledně volby ECT nebo TMS, myslel jsem si, že by mohl mít objektivnější názor na to, kdy by se mělo které z nich použít. Z mého rozhovoru s ním vyplynulo, že ačkoli je TMS životaschopný postup, nedokáže se přiblížit míře účinnosti EKT. U TMS je však podstatně méně vedlejších účinků, takže TMS může být pro některé dobrou alternativou.
Nejprve by mohlo pomoci laické vysvětlení jednotlivých terapií. TMS využívá magnetické cívky k vytváření elektrických proudů, které stimulují mozek. Pacient s TMS obvykle absolvuje 20-30 terapií. Při první léčbě má pacient o něco delší sezení (přibližně 1,5 hodiny), po kterém následuje 5 dní v týdnu po 45 minutách na jedno sezení. Dr. Oz natočil epizodu o TMS.
TMS využívá elektrický proud k vytvoření terapeutického záchvatu, který způsobí dramatický reset mozku. Psychiatři se často rozčilují, když používám toto přirovnání, ale představte si restartování počítače, který je zamrzlý kvůli příliš mnoha současně spuštěným aplikacím. Obvykle kurz EKT zahrnuje přibližně 10 sezení. EKT vyžaduje anestezii a svalová relaxancia a poskytovatelé často dávají přednost tomu, aby první tři sezení byla provedena v nemocničním prostředí, zbývající pak ambulantně (i když se to u jednotlivých poskytovatelů liší). Sezení se obvykle podávají ve všední dny a frekvence sezení se může v průběhu akutního průběhu měnit. Dr. Oz natočil epizodu, která skutečně ukazuje léčbu pomocí ECT.
Jak ECT, tak TMS se obvykle používají poté, co pokus o léčbu deprese pomocí léků přináší neuspokojivé výsledky. Příležitostně se TMS používá jako léčba prvního stupně. V některých profesích jsou některé psychiatrické léky zakázány (např. u pilotů), takže TMS může být zvažována jako alternativa prvního kola. Rozhodnutí, zda použít ECT nebo TMS, je ve skutečnosti otázkou zvážení míry rizika deprese, pohodlí, nákladů a možných vedlejších účinků.
Úroveň rizika deprese
Podle Dr. McClintocka má ECT 75-83% úspěšnost v boji s depresí (bez pokračující léčby, jako je medikace nebo udržovací ECT, však může u mnoha pacientů dojít k relapsu). Zdá se, že TMS funguje lépe u pacientů, kteří neměli úspěch s jedním kolem psychiatrické medikace, má míru odpovědi až 30 %, což je přibližně stejná účinnost jako u antidepresiv. Čím více kol antidepresiv pacient bez úspěchu vyzkoušel, tím menší je pravděpodobnost, že TMS bude fungovat. Mnoho pacientů se obrací na TMS v situacích, kdy je medikace neúčinná nebo jsou vedlejší účinky léků nesnesitelné. Jak je však vidět na videu Dr. Oze, někteří pacienti vyzkoušejí bez úspěchu více kol léků a pomocí TMS naleznou úlevu.
Vždy je možné nejprve vyzkoušet TMS a poté, pokud TMS nezabere, přejít k EKT. Hlavní úvahou při zkoušení TMS je, zda pacient vydrží dobu potřebnou k vyzkoušení TMS. Pokud má někdo aktivní sebevražedné sklony, čekání šest týdnů při zkoušení TMS s sebou nese větší riziko sebevraždy. Kromě toho, pokud pacient vyzkoušel řadu léků bez úspěchu, je pravděpodobné, že TMS nebude úspěšná.
Pohodlí
TMS má v této oblasti oproti EKT jasné výhody. TMS je minimálně invazivní. Není nutná anestezie ani pobyt v nemocnici. Pacientka s TMS se může sama dopravit na ošetření a zpět a naplánovat si sezení TMS jako přestávku v práci. ECT vyžaduje anestezii a často i pobyt v nemocnici v prvním týdnu léčby. Pacient si musí zajistit dopravu na sezení ECT a zpět.
Z hlediska délky léčby trvá ECT (při 10 sezeních) přibližně 4 týdny s menším počtem sezení týdně než TMS. Ačkoli podání ECT trvá několik minut, do doby, než pacient dostane anestezii, zotaví se a znovu se zorientuje, bude většina lidí potřebovat na léčbu ECT asi 2 až 3 hodiny. TMS trvá kratší dobu a je méně dezorientující na jedno ošetření, ale kompletní cyklus ošetření trvá asi šest týdnů se sezeními pět dní v týdnu.
Ceny/pojištění
Při samotném ošetření je TMS jednoznačně levnější než EKT. Tyto ceny se liší podle poskytovatele, ale TMS se obvykle pohybuje v rozmezí 400-500 USD za sezení při celkových nákladech kolem 15 000 USD. ECT kolem 2 500 USD za sezení, 25 000 USD za 10 sezení, plus náklady na týdenní pobyt v nemocnici v některých případech.
Většina pojišťoven hradí ECT a stále více jich hradí i TMS. Pokud si ji pacient hradí z vlastní kapsy, je TMS levnější. Pokud však léčba nefunguje a pacient musí přejít na EKT, přidal si k již tak drahé EKT dalších 15 tisíc dolarů.
Potenciální vedlejší účinky
Nejčastějšími vedlejšími účinky TMS jsou podráždění pokožky hlavy nebo bolesti hlavy, které však obvykle během prvního týdne odezní. Při ECT se často objevují bolesti hlavy a svalů. Někteří si stěžují na problémy s poznáváním až měsíc po poslední léčbě. Během tohoto měsíčního období je obvykle ovlivněna krátkodobá paměť, ale většina pacientů má pocit, že do šesti týdnů je fungování opět normální. Někteří pacienti si stěžují na dlouhodobou ztrátu některých autobiografických informací, ale ti jsou v menšině. Při svých cestách, kdy jsem hovořil o své knize, jsem se setkal s lidmi, kteří tvrdili, že se jim po EKT zlepšila paměť.
Závěry
Vhodnou léčbu je nejlépe určit případ od případu s psychiatrem. Nejsem psychiatr, ale pokud se na mě obrátí přítel nebo blízký člověk s otázkou, jak se vypořádat se svou depresí, sděluji mu na základě vlastních zkušeností a výzkumu tyto informace. Pokud má dotyčná osoba aktivní sebevražedné sklony, v krocích 1-3 bych nemektal. Samozřejmě vždy radím, aby lidé vyhledali odbornou lékařskou pomoc.
- Dbejte na spánek, pohyb, výživu a techniky zvládání stresu (např. kognitivně-behaviorální terapii a meditaci). Všechny tyto věci pomohou bez ohledu na zvolenou terapii a mohou stačit ke zmaření deprese.
- Pokud výše uvedené nezabere, zkuste nejprve léky u dobrého psychiatra. Porozhlédněte se v okolí, požádejte přátele a rodinu o doporučení. Stejně jako u každého typu lékaře platí, že ne všichni psychiatři jsou stejní. Léky se zdají být jednodušší než TMS nebo EKT, pokud fungují.
- Pokud léky nezabírají nebo jsou vedlejší účinky léků nesnesitelné, TMS se zdá být reálnou možností. Zeptejte se na tuto léčbu svého psychiatra. Ověřte si, zda tento zákrok hradí vaše pojišťovna.
- Pokud TMS nezabírá nebo jste bez úspěchu vyzkoušeli dlouhý seznam léků či máte aktivní sebevražedné sklony, zeptejte se svého psychiatra na ECT.
Jako člověk, který ECT s velkým úspěchem vyzkoušel v roce 2001 i 2007, mohu osobně potvrdit, že tento zákrok funguje a může vám zachránit život. V roce 2001, při pravděpodobně oboustranné EKT, byly mé problémy s krátkodobou pamětí natolik vážné, že jsem po pěti procedurách přestal. V době, kdy jsem ECT podstoupil, jsem si neuvědomoval, že existují různé metody ECT. Když jsem o deset let později pátral po použité metodě, nebyl jsem schopen najít nemocniční záznamy s podrobnými údaji o použité metodě EKT. S mým psychiatrem jsme o tom diskutovali a vzhledem k tehdy použité formě EKT a mým problémům s pamětí je velmi pravděpodobné, že jsem měl oboustrannou.
Své problémy s pamětí z roku 2001 podrobně popisuji ve své knize Zasažen životem, ale také rychle říkám, že mi tato procedura zachránila život. Během té doby existují kapsy ztracené paměti z období dvou týdnů před, během a dvou týdnů po EKT. Těmi kapsami myslím hodinu sem nebo tam, ne celé dny. Vzhledem k tomu, že jsem měl v té době sebevražedné sklony a byl jsem nešťastný, mi tyto hodiny nechybí. Nezaznamenal jsem žádné ztráty autobiografických informací z doby před obdobím těsně kolem léčby EKT v roce 2001. I když moje paměť není dokonalá, nemám žádný výpadek, který bych přičítal EKT. Ve skutečnosti mám díky tomu, že jsem spokojenější, angažovanější a denně pokouším svůj mozek, pocit, že moje paměť je dnes lepší než před 15 lety.
V roce 2007 jsem podstoupil jednostrannou EKT. V roce 2007 ECT opět zabrala, ne tak rychle a dramaticky, ale s mnohem menšími problémy s pamětí. Během té doby jsem absolvoval 7 léčebných procedur. Podle doktora McClintocka dnes obvykle léčba zahrnuje nižší pulz elektřiny dodávaný po delší dobu. V době, kdy jsem ECT podstupoval já, pacienti častěji absolvovali 6-12 ošetření a Mayo Clinic na svých webových stránkách stále uvádí tento typický počet ošetření. Dr. McClintock uvedl, že dnes je typičtějším rozsahem léčby 10.
Dále dobře funguji na velmi nízké dávce antidepresiva. Po léčbě v roce 2001 se mi dařilo dobře až do roku 2005, kdy jsem proti doporučení svého psychiatra léky vysadil. K recidivě u mě došlo v roce 2007. Od roku 2007 beru nízkou dávku antidepresiva nábožně s velmi pozitivními výsledky. Mám sice dny poklesu, ale nic se nevyrovná zničující depresi, kterou jsem prožíval v roce 2001 nebo 2007. Všichni bychom si však měli uvědomit, že žádné léky ani terapie nejsou úplnou odpovědí na duševní zdraví.
Jak říkám v každé své přednášce, všichni si musíme vytvořit vlastní plán duševního zdraví, který zahrnuje spánek, cvičení, výživu, zvládání stresu a sociální podporu. To, jak zvládáme stres, se bude v průběhu života měnit s tím, jak budeme získávat zkušenosti.
Samotná medikace, EKT nebo TMS nejsou odpovědí na duševní zdraví. Jsou to nástroje, které pomáhají nastartovat a udržovat mozek. Poraďte se s psychiatrem, abyste našli ty správné, které pomohou vám nebo osobě ve vašem životě, která trpí duševní nemocí.
Mnohokrát děkujeme Martě Rhodesové za zveřejnění knihy 3 000 pulsů později. Je to vynikající čtení o zkušenostech odvážné ženy s TMS.