Mistä tämä kutina johtuu? Self-Care Management of Head Lice
US Pharm. 2016;41(5):8-11.
Pääntäitä – pelkkä ajatus näistä loisista ja raapiminen alkaa! Päätäi on aiheuttanut ärsytystä ja inhoa ainakin 10 000 vuoden ajan.1 Päätäitartunnan eli pediculosis capitiksen todellista esiintyvyyttä ei tiedetä, koska tällaisten tapausten ilmoittaminen ei ole pakollista. On kuitenkin arvioitu, että 3-11-vuotiailla lapsilla on vuosittain 6-12 miljoonaa täitartuntaa.2 Viime vuosina täitartunnat ovat lisääntyneet tasaisesti, mikä johtuu todennäköisesti kehittyvästä hoitoresistenssistä.3 Päätäitartuntojen vuotuisten kustannusten, mukaan lukien hoitokustannukset, menetetyt palkat ja koulujärjestelmän kustannukset, arvioidaan olevan 1 miljardi dollaria.4
Päätäit eivät ole terveysriski eivätkä ne ole taudinlevittäjiä. Vanhemmille tai kenelle tahansa, joka on sairastunut, nämä loiset aiheuttavat suurta ahdistusta ja niitä pidetään sosiaalisina ja emotionaalisina painajaisina. Päätäitartuntoihin liittyy merkittävä leimautuminen. Monet pitävät sitä epäpuhtauden merkkinä, ja tartunnan saaneita lapsia hyljeksitään koulussa, ystävien keskuudessa ja sosiaalisissa tilaisuuksissa.5 Hoito alkaa tavallisesti apteekista, jossa ihmiset etsivät itsehoitotuotteita. Apteekkareilla on keskeinen rooli oikean tuotteen valinnassa, asianmukaisesta käytöstä valistamisessa ja potilaiden rauhoittamisessa tilasta ja sen ratkaisemisesta.
Etiologia
Pään ja hiusten tartunnan aiheuttava hyönteinen on Pediculus humanus capitis-pääliliero. Tämä ektoparasiitti asettuu asumaan ihmisen iholle ja hiuksiin ja ruokkii yksinomaan isännän ihmisverellä 4-6 tunnin välein.6,7 Aikuinen päähäntäeläin on väriltään ruskehtavanharmaan tai harmaanvalkoisen värinen, ja sen pituus on 2-4 mm.5-7 Päähäntäeläimen sylinterimäinen muoto auttaa sitä liikkumaan vapaasti tiheiden hiusten seassa. Sillä on kolme paria hyvin kehittyneitä kynsimäisiä jalkoja, joilla se tarttuu isännän ihoon ja hiuslatvoihin.6
Naaraspuolisen pötsin elinikä on noin 1 kuukausi. Tänä aikana se voi munia jopa 10 munaa päivässä. Nämä munat eli nitsit kiinnittyvät tiukasti liiman kaltaisella aineella isännän hiusakseliin lähelle päänahkaa.8 Nitsit hautoutuvat isännän ruumiinlämmössä, ja ne kuoriutuvat tyypillisesti 5-10 päivän kuluessa vapauttaen nymfejä. Nymfit alkavat syödä välittömästi, ja ne ovat aikuisia 9-12 päivän kuluttua. Naaras voi aloittaa lisääntymisen 1,5 päivän kuluttua aikuistumisesta. Tämä sykli toistuu noin 3 viikon välein, jos tartunta jätetään hoitamatta.5
Tartunta
Pääntäitä ovat siivettömiä loisia, jotka ryömivät; ne eivät hyppää tai lennä isännästä toiseen. Lemmikkieläimiä tai muita eläimiä ei pidetä vektoreina.9 Yleisesti ollaan yhtä mieltä siitä, että suora päähän kohdistuva kosketus on tärkein täiden leviämistapa.5,7,9,10 Epäsuoraa leviämistä fomiteettien, kuten vaatteiden, hiuslisävarusteiden, vuodevaatteiden, tyynyjen ja pyyhkeiden välityksellä on ehdotettu, mutta tiedot ovat ristiriitaisia, ja tällaisen leviämisen esiintyminen on paljon epätodennäköisempää.5-7,10 Päätäi selviytyy yleensä alle yhden vuorokauden ajan, kun se on irrotettu isännästä; päänahan ulkopuolella ne kuolevat nopeasti nälkään ja kuivumiseen.9,11 Nitsit eivät voi selviytyä alhaisemmissa lämpötiloissa kuin isännän päänahan läheisyydessä vallitsevissa lämpötiloissa.11
Riskitekijät
Iällä on huomattava merkitys tartuntojen esiintymiseen, ja 3-11-vuotiaat lapset ovat todennäköisin ryhmä, joka saa tartunnan. Tämä saattaa johtua siitä, että leikkiessä pää päähän ja vartaloon kosketus lisääntyy.11 Myös ahtaat elinolosuhteet ja läheinen kontakti tartunnan saaneiden henkilöiden kanssa lisäävät tartuntariskiä.6 Tartunnat ovat Yhdysvalloissa harvinaisempia mustaihoisten keskuudessa; tämä saattaa johtua siitä, että heillä on ovaalinmuotoiset hiuskuoret, joihin täiden on vaikeampi tarttua.12 Naisilla on suurempi tartuntariski kuin miehillä, mikä johtuu mahdollisesti heidän sosiaalisesta käyttäytymisestään.2,11
Kliininen taudinkuva ja toteaminen
Vaikkakin päänahan selän ja sivujen ympärillä esiintyvä kutina on perinteisesti tartunnan ensimmäinen kliininen oire, potilaat voivat aluksi olla oireettomia, erityisesti kevyessä tartunnassa (yhdestä viiteen täitä).6,13 Kutina on viivästynyt yliherkkyysreaktio täiden syljessä esiintyville entsyymeille, joilla on verisuonia laajentavia ja veren hyytymistä estäviä ominaisuuksia.5,5 Potilaan ensimmäisen altistumisen yhteydessä voi kestää 4-6 viikkoa, ennen kuin kutina kehittyy; toistuvissa altistumisissa kutina ilmaantuu 1-2 päivän kuluessa.5,14 Herkistymisasteesta ja aiemmasta altistumisesta riippuen voi esiintyä myös pieniä punoittavia makuloita, papuloita tai nokkosihottuman kaltaisia reaktioita.11 Joillakin potilailla kutina voi olla voimakasta, mikä voi johtaa ihon kuoriutumiseen ja sekundaarisiin bakteeriperäisiin ihoinfektioihin siihen liittyvän raapimisen vuoksi. Potilaat voivat myös kuvata kutinaa tai liikkeen tuntua päänahassa, ärtyneisyyttä ja univaikeuksia, jotka johtuvat siitä, että päätäit ovat aktiivisempia öisin.13
Lapsilla päätäitartuntaa epäillään ensimmäisen kerran, kun he alkavat raapia päätään voimakkaasti. Päätäitartunnan diagnosoinnissa kultainen standardi on elävän täin tai nymfin löytäminen päänahasta tai elinkelpoisen munan löytäminen päänahan hiuksista.8 Tarkastuksen tulisi keskittyä päänahan latvaan, korvien yläpuolelle ja kaulan alaosaan. Pistiäisten esiintymistä käytetään usein virheellisesti diagnoosina. On mahdollista, että täitä on jäljellä useita päiviä kuoriutumisen jälkeen ja kuukausia onnistuneen hoidon jälkeen.13,15 Yleensä munia, jotka on löydetty yli 1 cm:n etäisyydeltä päänahasta, ei pitäisi pitää elinkelpoisina.5
Pelkästään hiusten ja päänahan silmämääräinen tarkastelu saattaa jättää huomaamatta lähes kolme neljäsosaa kaikista tartunnoista; täit voivat naamioitua potilaan hiuksiin, välttää valoa ja ovat hyvin nopeita, sillä ne liikkuvat jopa 15 cm minuutissa.5,7,9 Diagnoosin tekeminen hienohampaisella täikammalla on tehokkaampaa, sillä sen tiedetään olevan neljä kertaa tehokkaampi ja kaksi kertaa nopeampi elävien täiden havaitsemisessa.5,9,16 Asiantuntijat ovat suositelleet hiusten kostuttamista voiteluaineella (vedellä, öljyllä tai hoitoaineella), joka auttaa hidastamaan täiden liikkumista. Sen jälkeen, kun hiukset on harjaantuneet, hienohampainen kampa, jonka hampaiden väli on 0,2-0,3 millimetriä, asetetaan lähelle hiuspohjan latvaa ja vedetään tukevasti koko hiusten pituutta pitkin. Jokaisen liikkeen jälkeen kampa on tarkastettava elävien täiden varalta. Koko pää on harjattava järjestelmällisesti kahdesti. Ensimmäisen täin löytämiseen kuluu yleensä noin 1 minuutti.16
Hoito
Hoitoa suositellaan niille, joilla on selvä diagnoosi ja joilla on eläviä täitä.5 Hoidon tavoitteisiin kuuluu aikuisten ja nymfien täiden tappaminen, nitsien poistaminen hiuksista ja oireiden, kuten kutinan, hallinta. Kun tartunta on todettu, kaikki kotitalouden jäsenet ja läheiset kontaktit on tarkastettava. On myös tärkeää hoitaa kaikki perheenjäsenet, jotka jakavat saman sängyn tartunnan saaneen henkilön kanssa, vaikka eläviä täitä ei löytyisikään.5
Farmakologinen hoito
Farmakologiset hoitovaihtoehdot luokitellaan joko pedikulisidisiksi (vain nymfien ja aikuisten täiden tappaminen), ovisidisiksi (nitsien tappaminen, mutta ei nymfien tai aikuisten täiden tappaminen) tai molempiin. Päätäiden hoitoon on tällä hetkellä saatavilla useita OTC- ja reseptilääkkeitä (TAULUKKO 1).17-23
OTC-hoito
Yhdysvalloissa saatavilla olevat OTC-pediculicidit ovat paikallisesti käytettäviä pyretroideja, joihin kuuluvat permetriini ja pyretriinit sekä piperonyylibutoksidi. Molemmat aineet ovat täille neurotoksisia aiheuttaen halvaantumista ja kuolemaa, mutta niiden myrkyllisyys nisäkkäille on erittäin alhainen.5
Permetriini: Permetriini on tutkituin aine, ja se on vähiten myrkyllinen ihmisille.5 Se hyväksyttiin vuonna 1990 OTC-käyttöön, ja sitä markkinoidaan 1-prosenttisena voidehuuhteluna. Sen käytöstä ei ole raportoitu merkittäviä haittavaikutuksia. Vähäisiä haittavaikutuksia ovat ihottuma, kutina, kipu, kirvely ja pistely. Pyretriineihin verrattuna permetriini on vähemmän allergisoiva eikä se aiheuta allergisia reaktioita henkilöille, joilla on kasviallergia.5 Tuote on levitettävä kosteisiin, pyyhekuiviin hiuksiin sen jälkeen, kun ne on pesty hoitavalla shampoolla. Tuotteen annetaan vaikuttaa 10 minuuttia, minkä jälkeen se huuhdellaan pois. Käsittelyn jälkeen hiukset tulisi kammata hienohampaisella kammalla.
Permetriini jättää jäännöksen hiuslatvaan, jonka ansiosta se säilyttää aktiivisuutensa jopa 10 päivän ajan käsittelyn jälkeen. Tämän jäämän on tarkoitus kohdistua niihin 20-30 prosenttiin munista nousevista nymfeistä, joita ei tapettu ensimmäisellä käsittelyllä, mikä vähentää uusintakäsittelyn tarvetta. Useimmissa shampoissa olevat hoitoaineet ja muut silikonipohjaiset lisäaineet heikentävät tätä vaikutusta häiritsemällä permetriinin kiinnittymistä hiuskuoreen, mikä vähentää tätä vaikutusta.5 Jos eläviä täitä havaitaan vähintään 7 päivän kuluttua ensimmäisestä käsittelystä, on näyttöä siitä, että uusintakäsittely 9. päivänä on hyödyllisintä.5
Pyretriinit plus piperonyylibutoksidi: Siksi potilaiden, jotka ovat allergisia näille kasveille tai ragweedille, tulisi välttää niiden käyttöä. Permetriiniin verrattuna näiden valmisteiden pediculicidinen teho on heikompi.17 Pyretriini yhdistetään piperonyylibutoksidiin, joka vaikuttaa synergistisesti estämällä pyretriinin aineenvaihduntaa ja lisäämällä siten sen pitoisuutta pötsissä. Tätä tuotetta on saatavana shampoona ja mousseena. Se levitetään kuiviin hiuksiin ja annetaan vaikuttaa 10 minuuttia ennen huuhtelua ja hiusten kampaamista hienohampaisella kammalla. Uusintakäsittelyä tarvitaan optimaalisimmillaan 9 päivän kuluttua, jotta voidaan tappaa eloonjääneistä munista vastikään syntyneet nymfit. Haittavaikutusprofiili on samanlainen kuin permetriinillä, ja se on yleensä hyvin siedetty.24
Resistenssi
Päätäiden resistenssikysymys on ollut viime aikoina esillä. Elokuussa 2015 järjestettiin lehdistötilaisuus, jossa keskusteltiin eri puolilta Yhdysvaltoja kerättyjen täinäytteiden analyysin tuloksista. Tulokset osoittivat, että ainakin 25 osavaltiossa täillä on kehittynyt resistenssi pyretroideja vastaan.25 On olemassa useita vaihtoehtoja käytettäväksi lapsille, joilla saattaa olla resistenttejä täitä; American Academy of Pediatrics suosittelee kuitenkin 1-prosenttisen permetriinin ja pyretriinien käyttöä kohtuullisena ensimmäisenä valintana primaarihoitoon, ellei resistenssiä ei ole todettu yhteisössä.5
Vaihtoehtoiset lähestymistavat
Täiden hävittämiseen on käytetty erilaisia muita tuotteita, kuten eteerisiä öljyjä ja okluusioaineita, kuten petrolatumshampoita, margariinia, majoneesia, voita ja oliiviöljyä. Eteeristen öljyjen, kuten teepuu- ja laventeliöljyn, käyttöä ei suositella, koska suuri osa saatavilla olevasta näytöstä on epäselvää. Nämä öljyt aiheuttavat myös kosketusärsytystä, mikä voi johtaa tulehdukseen ja allergiseen kosketusihottumaan.5 Okluusioaineiden käyttö yön yli teoriassa tukahduttaa täit tukkimalla niiden kehräkkeet, mutta kun aine pestään pois, täit avaavat kehräkkeensä uudelleen ja alkavat hengittää.3,11
Ympäristöön kohdistuvat toimenpiteet
Puhdistettavaksi tulisi harkita vain sellaisia esineitä, joita sairastunut henkilö on käyttänyt viimeisten 24-48 tunnin aikana ennen hoitoa.5 Tämä johtuu siitä, että täit eivät todennäköisesti selviydy 48 tuntia pidempään ilman isäntää. Esineitä ovat esimerkiksi vaatteet, päähineet, vuodevaatteet, huonekalut ja matot. Vaatteet, vuodevaatteet ja hatut voidaan puhdistaa kuivapesulla tai pestä tai liottaa lämpötilassa >130ºF 20 minuutin ajan ja kuivata sitten kuivausrummun kuumailmakierrossa. Kammat ja harjat voidaan liottaa kuumassa vedessä 10 minuuttia. Huonekalut, matot, auton istuimet ja muut kankaat on imuroitava perusteellisesti ja rutiininomaisesti. Muista kuitenkin, että isännästä pudonneiden täiden aiheuttama tartuntariski on hyvin harvinainen, eivätkä elinkelpoiset täit todennäköisesti hautoudu ja kuoriudu huoneenlämmössä.5
Johtopäätökset
Apteekkarit ovat mitä todennäköisimmin ensimmäinen kontaktipiste potilaille ja/tai vanhemmille, jotka kohtaavat täitartunnan. Näitä henkilöitä on neuvottava saatavilla olevien käsikauppavalmisteiden asianmukaisessa valinnassa ja asianmukaisessa käytössä. Monet potilaat eivät levitä hoitoa uudelleen 7-10 päivän kuluttua ohjeiden mukaisesti, mikä johtaa hoidon epäonnistumiseen. Jos täitä esiintyy vielä kahden tai kolmen hoitokerran jälkeen, potilaat on ohjattava terveydenhuollon ammattilaisen luo. Lisäksi potilaita on valistettava strategioista, joilla ehkäistään tulevia tartuntoja. Apteekkarit voivat auttaa lievittämään tähän sairauteen liittyvää sosiaalista leimautumista hälventämällä päätäihin liittyviä yleisiä myyttejä.
POTILASTIETOA
Miten joku saa päätäitä?
Päätäitä voi saada joltakin henkilöltä, jolla on jo päätäitä; tavallisesti tartunta tapahtuu suorassa kosketuksessa päästä päähän. Tämän läheisen kosketuksen vuoksi suuret täitartuntatautipesäkkeet ovat yleisiä esimerkiksi päiväkodeissa ja kouluissa. Päätäit voivat levitä myös jakamalla esineitä, kuten hattuja ja kampoja, mutta tämä on harvinaista.
Miten voin kertoa, onko lapsellani tai minulla päätäitä?
Syyhy on perinteisesti ensimmäinen vaiva. Lapsilla päätäitartuntaa epäillään aluksi, kun he alkavat raapia päätään voimakkaasti. Kun päähän on tarttunut täitä ensimmäisen kerran, voi kestää jopa 4 viikkoa, ennen kuin kutina alkaa. Sen jälkeen kutinaa esiintyy yleensä 1 – 2 päivän kuluttua. Joillakin ihmisillä ei välttämättä ole mitään oireita. Päänahassa saattaa näkyä punaisia kuoppia ja hiuksiin tarttuneita pieniä, kellertävänvalkoisia soikeita nitsoja eli munia. Aluksi ne saattavat näyttää hilseeltä, mutta toisin kuin hilse, nitsit eivät irtoa helposti.
Miten hoidan päätäitä?
Hoito on tarpeen vain, jos hiuksissa todella näkyy eläviä täitä. Elävien täiden löytämiseksi paras tapa on tarkastaa kaikki päänahan alueet hienohampaisella kammalla.
- Ensiksi irrota hiukset tavallisella harjalla tai kammalla. Tämä voidaan tehdä märillä tai kuivilla hiuksilla, joskin märät hiukset ovat osoittautuneet paremmiksi
- Aseta hienohampainen kampa pään yläosaan, jolloin se koskettaa päänahkaa, ja vedä kampa hiusten läpi 1 tuuman osissa. Tarkista jokaisen vedon jälkeen, onko kammassa täitä tai munia. Tee tämä koko päähän vähintään kaksi kertaa.
Jos täitä löytyy, voidaan tehdä muutama asia:
- Jatka hienohampaisen kamman käyttöä ja toista tämä prosessi, kunnes kaikki nitsit ja täit on poistettu hiuksista. Tämä voi kestää muutaman viikon
- Käytä itsehoitotuotteena myytävää täituotetta, jossa on permetriiniä 1 % (esim. Nix) tai pyretriiniä (esim. RID)
- Seuraa kunkin tuotteen käyttöohjeita. Jotkin tuotteet saattavat vaatia sinua toistamaan
käsittelyn 7-10 päivän kuluttua, mikä on erittäin tärkeää tehdä - Jos sinulla on edelleen täitä kahden käsittelyn jälkeen, soita lääkärillesi. Reseptivalmiste saattaa olla tarpeen.
Mitä voidaan tehdä tulevien jaksojen ehkäisemiseksi?
Laaja puhdistus ei ole tarpeen. Toisen päästä pudonneiden täiden aiheuttama tartuntariski on hyvin harvinainen, eivätkä munat todennäköisesti kuoriudu huoneenlämmössä. Seuraavilla toimilla voidaan kuitenkin vähentää riskiä saada täitä uudelleen:
- Viimeisten kahden päivän aikana käytetyt vaatteet, vuodevaatteet ja pyyhkeet on pestävä kuumassa vedessä (vähintään 130ºF) ja/tai kuivattava kuumassa kuivausrummussa vähintään 20 minuuttia
- Kampoja ja harjoja voi liottaa kuumassa vedessä 10 minuuttia
- Huonekalut, matot, auton istuimet ja muut kankaat on imuroitava
- Leikkisuihkeita tai -jauheita ei tarvita
- Jatka lapsen pään huolellista tarkastamista useiden viikkojen ajan hoidon jälkeen ja säännöllisesti sen jälkeen.
Muista, jos sinulla on kysyttävää, käänny apteekkihenkilökunnan puoleen.
1. Araujo A, Ferreira LF, Guidon N, et al. Kymmenentuhatta vuotta päätäitartuntoja. Parasitol Today. 2000;16(7):269.
2. CDC. Päätäitä. Epidemiologia & riskitekijät. www.cdc.gov/parasites/lice/head/epi.html. Accessed April 4, 2016.
3. Jones KN, English JC. Katsaus yleisimpiin hoitovaihtoehtoihin Yhdysvalloissa pediculosis capitisin hoidossa. Clin Infect Dis. 2003;36(11):1355-1361.
4. Hansen RC, O’Haver J. Economic considerations associated with Pediculus humanus capitis infestation. Clin Pediatr (Phila). 2004;43(6):523-527.
5. Devore CD, Schutze GE; Council on School Health and Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Päätäit. Pediatrics. 2015;135(5):e1355-e1365.
6. Dadabhoy I, Butts JF. Ihon loisinfektiot perusterveydenhuollon lääkäreille. Prim Care. 2015;42(4):661-675.
7. Burkhart CN, Burkhart CG. Pääntäiden fomiittivälitteinen siirtyminen. J Am Acad Dermatol. 2007;56(6):1044-1047.
8. Leung AK, Fong JH, Pinto-Rojas A. Pediculosis capitis. J Pediatr Health Care. 2005;19(6):369-373.
9. Roberts RJ. Päätäi. N Engl J Med. 2002;346(21):1645-1650.
10. Wolf R, Davidovici B. Syyhyn ja pedikuloosin hoito: tosiasioita ja kiistoja. Clin Dermatol. 2010;28(5):511-518.
11. Meinking TL. Tartunnat. Curr Probl Dermatol. 1999;11(3):73-118.
12. Frankowski BL, Weiner LB; Committee on School Health and Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Päätäit. Pediatrics. 2002;110(3):638-643.
13. Ko CJ, Elston DM. Pedikuloosi. J Am Acad Dermatol. 2004;50(1):1-12; kysely 13-14.
14. Tebruegge M, Pantazidou A, Curtis N. Mikä sinua vaivaa? Päivitettyä tietoa päätäitartunnan hoidosta. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2011;96(1):2-8.
15. Gunning K, Pippitt K, Kiraly B, Sayler M. Pediculosis and scabies: treatment update. Am Fam Physician. 2012;86(6):535-541.
16. Mumcuoglu KY, Meinking TA, Burkhart CN, Burkhart CG. Pään täitartunnat: ”no nit” -politiikka ja sen seuraukset. Int J Dermatol. 2006;45(8):891-896.
17. Ulesfia (bentsyylialkoholivoide) lääkemääräystiedot. Bridgetown, Barbados: Concordia Pharmaceuticals Inc; syyskuu 2013. www.ulesfialotion.com/pdf/Ulesfia_Prescribing_Information.pdf. Viitattu 7. huhtikuuta 2016.
18. Sklice (ivermektiini-voide, 0,5 %) lääkemääräystiedot. Swiftwater, PA: Sanofi Pasteur Inc; helmikuu 2012. http://www.sklice.com/content/pdf/sklice-pi.pdf. Viitattu 7. huhtikuuta 2016.
19. Lindaani. Kliininen farmakologia . Tampa, FL: Gold Standard, Inc; 2016. www.clinicalpharmacology.com. Viitattu 7. huhtikuuta 2016.
20. Malationi. Kliininen farmakologia . Tampa, FL: Gold Standard, Inc; 2016. www.clinicalpharmacology.com. Viitattu 7. huhtikuuta 2016.
21. Permetriini. Kliininen farmakologia . Tampa, FL: Gold Standard, Inc; 2016. www.clinicalpharmacology.com. Luettu 7. huhtikuuta 2016.
22. Pyretriinit; Piperonyylibutoksidi. Kliininen farmakologia . Tampa, FL: Gold Standard, Inc; 2016. www.clinicalpharmacology.com. Viitattu 7. huhtikuuta 2016.
23. Natroba (spinosad ajankohtainen suspensio, 0,9 %) lääkemääräystiedot. Carmel, IN: ParaPRO LLC; joulukuu 2014. http://natroba.com/Full%20Prescribing%20Information.pdf. Viitattu 7. huhtikuuta 2016.
24. Meinking TL, Entzel P, Villar ME, et al. Pediculosis capitis -tartuntojen hoitojen vertaileva teho: päivitys 2000. Arch Dermatol. 2001;137(3):287-292.
25. Manacher I. Lice resistant to common treatments in many states. CBS News. August 18, 2015. www.cbsnews.com/news/head-lice-resistant-to-pyrethroid-common-treatment/. Viitattu 7. huhtikuuta 2016.