La chemioterapia per il cancro del polmone avanzato: il bicchiere è mezzo pieno o mezzo vuoto? | Thorax
I pneumologi hanno generalmente assunto una visione nichilista della chemioterapia per il trattamento del cancro al polmone avanzato. In uno studio sulle credenze tra gli pneumologi nel trattamento terapeutico del cancro al polmone, Schroen e colleghi hanno scoperto che solo un terzo degli intervistati credeva che la chemioterapia conferisse un beneficio di sopravvivenza per i pazienti con cancro al polmone non a piccole cellule in stadio IV e il 35% ha detto che avrebbe indirizzato i pazienti con cancro metastatico direttamente a un hospice senza rivolgersi all’oncologia medica.1 Un sondaggio tra i medici britannici ha anche rilevato che le convinzioni sui benefici della chemioterapia non corrispondevano alle attuali conoscenze mediche e ritraevano un’impressione più negativa di quanto indicato dalla letteratura.2 Ci possono essere spiegazioni legittime per questa differenza di percezione degli esiti per questa popolazione di pazienti. Come gruppo, i medici respiratori potrebbero non credere che il piccolo beneficio di sopravvivenza ottenuto con la chemioterapia sia sufficiente a compensare la tossicità associata al trattamento. Forse siamo prevenuti contro la chemioterapia perché abbiamo visto il peggio del peggio ricoverato in unità di terapia intensiva con febbre neutropenica e sepsi dopo aver ricevuto la chemioterapia. C’è anche la percezione che la spesa aggiuntiva associata alla chemioterapia non superi il beneficio, in particolare per quanto riguarda la qualità della vita.
Il Big Lung Trial pubblicato in questo numero di Thorax risponde alle domande sul beneficio della sopravvivenza, sulla tossicità, sulla qualità della vita e sul rapporto costo-efficacia.3 Questo è il più grande e probabilmente l’ultimo studio che confronterà le cure di supporto e la chemioterapia nel trattamento del cancro al polmone avanzato. Lo studio è stato ben progettato, ben eseguito ed è stato alimentato per rispondere a queste importanti domande. I risultati sono generalizzabili ai pazienti con cancro al polmone in tutto il Regno Unito con cancro al polmone avanzato. I criteri di arruolamento hanno permesso ai medici di trattare i pazienti con una serie di diversi regimi chemioterapici e hanno accettato i pazienti con un peggior performance status, un sottogruppo per il quale abbiamo poche informazioni perché sono stati esclusi da molti studi precedenti.
Ci sono tre risultati principali in questo studio. In primo luogo, ha confermato il beneficio mediano di sopravvivenza di poco più di 2 mesi riportato in una precedente meta-analisi sulla chemioterapia per il carcinoma polmonare avanzato.4 Più importante per i pazienti, tuttavia, può essere il confronto tra la sopravvivenza a 1 e 2 anni; il 29% dei pazienti trattati con la chemioterapia erano vivi a 1 anno rispetto al 20% nel braccio della terapia di supporto, e la sopravvivenza a 2 anni è raddoppiata nel braccio della chemioterapia dal 5% al 10%. In secondo luogo, mentre la qualità della vita non sembrava migliorare sostanzialmente nei pazienti trattati con la chemioterapia, non è peggiorata – un risultato che può essere una sorpresa per alcuni. Il terzo importante risultato di questo studio è che, mentre il costo di fornire la chemioterapia era più alto rispetto alle cure di supporto, l’aumento della spesa è stato compensato dal guadagno di sopravvivenza ed è abbastanza ragionevole se confrontato con altri interventi sanitari.
Questi risultati dovrebbero convincere gli pneumologi a indirizzare i pazienti di routine per la chemioterapia per il cancro del polmone avanzato o metastatico? Chiaramente il beneficio rimane piccolo e la tossicità rimane reale (in questo studio il 4% dei pazienti è morto per tossicità legata al trattamento). Carney5 ha suggerito che abbiamo raggiunto un plateau nei benefici che derivano dalla chemioterapia, e la mancanza di miglioramenti significativi nei tassi di guarigione con una miriade di diversi regimi chemioterapici negli ultimi 30 anni sembrerebbe confermarlo.
Quando una tale decisione deve essere presa, dove il beneficio è piccolo e la tossicità è presente, un possibile approccio è quello di valutare le preferenze dei pazienti. La letteratura in questo campo rivela che i pazienti hanno un’ampia variazione nelle loro preferenze per la chemioterapia per il cancro al polmone avanzato. In uno studio i pazienti variavano dall’accettare la chemioterapia per 1 settimana di beneficio di sopravvivenza al non accettare il trattamento per un beneficio di sopravvivenza di più di 2 anni.6 I pazienti avevano ragioni logiche, se non a volte improbabili, per le loro preferenze. Il paziente che scelse il trattamento per 1 settimana di beneficio in termini di sopravvivenza dichiarò che il cancro ai polmoni poteva essere curato durante quella settimana e che non avrebbe voluto perdere l’opportunità della cura. Un altro non avrebbe accettato il trattamento nemmeno per un beneficio di sopravvivenza di 2 anni, affermando che aveva vissuto una buona vita e non voleva che qualcosa interferisse con il tempo che gli rimaneva. Un altro ancora accetterebbe il trattamento per un guadagno di sopravvivenza di 1 mese perché ha un figlio che si sposa in quel mese e vuole sopravvivere abbastanza a lungo per raggiungere quell’importante traguardo per la sua famiglia.6 È impossibile prevedere quali pazienti sceglieranno quale trattamento prima di queste conversazioni. Forse l’approccio migliore a questo problema è un modello decisionale condiviso in cui il medico fornisce al paziente una comunicazione completa sui rischi e i benefici della chemioterapia, comprese le discussioni sulla sopravvivenza, la qualità della vita, la tossicità e le aspettative del paziente. Questo studio fornisce le migliori informazioni fino ad oggi sui dati necessari per un buon processo decisionale. Al termine di queste discussioni, la decisione sul trattamento dovrebbe spettare al paziente con l’aiuto del suo medico. In questo contesto, i pazienti possono decidere se il bicchiere è mezzo vuoto o mezzo pieno. In entrambi i casi, la decisione sarà stata quella giusta per loro.