Kemoterapi vid avancerad lungcancer: är glaset halvfullt eller halvtomt? | Thorax
Pulmonologer har i allmänhet haft en nihilistisk syn på kemoterapi för behandling av avancerad lungcancer. I en studie av lungläkares uppfattningar om terapeutisk behandling av lungcancer fann Schroen och medarbetare att endast en tredjedel av de tillfrågade trodde att kemoterapi gav en överlevnadsfördel för patienter med icke-småcellig lungcancer i stadium IV och 35 % sa att de skulle hänvisa patienter med metastaserad cancer direkt till ett hospice utan att hänvisa till medicinsk onkologi1 . En undersökning av brittiska läkare visade också att uppfattningarna om fördelarna med kemoterapi inte stämde överens med nuvarande medicinsk kunskap och gav ett mer negativt intryck än vad litteraturen skulle kunna ge vid handen.2 Det kan finnas legitima förklaringar till denna skillnad i uppfattningen om resultaten för denna patientpopulation. Som grupp kanske andningsläkare inte tror att den lilla överlevnadsfördel som uppnås med kemoterapi är tillräcklig för att uppväga den toxicitet som är förknippad med behandlingen. Kanske är vi partiska mot kemoterapi eftersom vi har sett de värsta av de värsta fallen läggas in på intensivvårdsavdelningar med neutropenisk feber och sepsis efter att ha fått kemoterapi. Det finns också en uppfattning att de extra kostnader som är förknippade med kemoterapi inte uppväger nyttan, särskilt när det gäller livskvalitet.
The Big Lung Trial, som publiceras i detta nummer av Thorax, besvarar frågorna om överlevnadsfördelar, toxicitet, livskvalitet och kostnadseffektivitet.3 Detta är den största och troligen sista studien som kommer att jämföra understödjande behandling och kemoterapi vid behandling av avancerad lungcancer. Studien var väl utformad, väl genomförd och hade tillräcklig effekt för att besvara dessa viktiga frågor. Resultaten kan generaliseras till patienter med lungcancer i hela Storbritannien med avancerad lungcancer. Kriterierna för inskrivning gjorde det möjligt för läkarna att behandla patienterna med ett antal olika kemoterapeutiska regimer och accepterade patienter med sämre prestationsstatus, en undergrupp som vi har lite information om eftersom de har uteslutits från många tidigare prövningar.
Det finns tre viktiga resultat i den här studien. För det första bekräftade den den medianöverlevnadsfördel på något mer än 2 månader som rapporterades i en tidigare metaanalys av kemoterapi vid avancerad lungcancer.4 Viktigare för patienterna kan dock vara jämförelsen av 1- och 2-årsöverlevnaden. 29 % av dem som behandlades med kemoterapi levde efter 1 år jämfört med 20 % i stödbehandlingarmen, och 2-årsöverlevnaden fördubblades i kemoterapiarmen från 5 % till 10 %. För det andra verkar livskvaliteten inte ha förbättrats avsevärt hos de patienter som behandlades med kemoterapi, men den försämrades inte heller – ett resultat som kan komma som en överraskning för vissa. Den tredje viktiga slutsatsen i denna studie är att även om kostnaden för att tillhandahålla kemoterapi var högre än stödbehandling, uppvägdes den ökade kostnaden av överlevnadsvinsten och är ganska rimlig jämfört med andra hälso- och sjukvårdsinsatser.
Bör dessa resultat övertyga lungläkare att rutinmässigt remittera patienter för kemoterapi vid avancerad eller metastaserad lungcancer? Det är uppenbart att nyttan är liten och att toxiciteten är reell (i den här studien dog 4 % av patienterna av behandlingsrelaterad toxicitet). Carney5 har föreslagit att vi har nått en platå när det gäller fördelarna med kemoterapi, och bristen på meningsfull förbättring av botningsgraden med en myriad av olika kemoterapiregimer under de senaste 30 åren tycks bekräfta detta.
När ett sådant beslut måste fattas, när fördelarna är små och toxiciteten är närvarande, är ett möjligt tillvägagångssätt att bedöma patienternas preferenser. Litteraturen på detta område visar att patienterna har en stor variation i sina preferenser för kemoterapi vid avancerad lungcancer. I en studie varierade patienterna från att acceptera kemoterapi för en överlevnadsvinst på en vecka till att inte acceptera behandling för en överlevnadsvinst på mer än två år.6 Patienterna hade logiska – om än ibland osannolika – skäl för sina preferenser. Den patient som valde behandling för en veckas överlevnadsfördel uppgav att lungcancer kunde botas under den veckan och att han inte ville missa denna möjlighet till bot. En annan patient skulle inte acceptera behandling ens för en överlevnadsvinst på två år, eftersom han hade levt ett bra liv och inte ville att något skulle störa den tid han hade kvar. Ytterligare en annan skulle acceptera behandling för en överlevnadsvinst på en månad eftersom han hade ett barn som skulle gifta sig den månaden och ville överleva tillräckligt länge för att kunna nå denna viktiga milstolpe för sin familj.6 Det är omöjligt att förutsäga vilka patienter som kommer att välja vilken behandling före dessa samtal. Den kanske bästa metoden för att lösa detta problem är en modell för gemensamt beslutsfattande där läkaren ger patienten fullständig information om riskerna och fördelarna med kemoterapi, inklusive diskussioner om överlevnad, livskvalitet, toxicitet och patientens förväntningar. Den här studien ger den bästa informationen hittills om de uppgifter som krävs för ett bra beslutsfattande. När dessa diskussioner är avslutade bör beslutet om behandling ligga hos patienten med hjälp av hans eller hennes läkare. I detta sammanhang kan patienterna avgöra om glaset är halvtomt eller halvfullt. I vilket fall som helst kommer beslutet att ha varit rätt för dem.